刘春秀,王 辉

(1.济宁市第一人民医院,山东济宁 272111;2.济宁口腔医院,山东 济宁 272000)

鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一。处理鼻出血的关键在于明确出血部位,出血原因,这样既可有效止血,又可减少患者的痛苦。传统的前后鼻孔填塞止血方法有时难以奏效。盲目、反复填塞对鼻腔黏膜损伤大,黏膜糜烂、擦伤造成新的出血,因出血原因未能针对性处理,抽出填塞物后容易再出血。后鼻孔填塞时需经口导引丝线,填塞物较多,患者往往头痛较严重,难以进食,填塞过程中身体状况急剧下降,尤其是心肺功能较差的老年病人,很难耐受,死亡率较高。若出血原因为鼻腔鼻咽部肿瘤所致,易漏诊延误病情,盲目操作致瘤体大出血,易危及生命,易引发医疗纠纷。

鼻内镜下诊治鼻出血则具有视野清晰、创伤小、止血迅速、患者痛苦小的特点。可采用局麻(半坐位)或全麻气管插管。鼻内镜下吸净鼻腔内血凝块,置入浸有 1%地卡因和1‰肾上腺素溶液的棉片(湿而不滴),表面麻醉鼻腔 3次,重点收敛麻醉筛前动脉,蝶腭动脉,筛后动脉,由外而内取出棉片。易出血部位由多到少依次为利特尔区、鼻中隔偏曲处、下甲后端吴氏静脉丛、筛前动脉、嗅裂区,鼻中隔中后端。单纯鼻甲出血较少见,多为盲目前鼻孔填塞时枪状镊擦伤或血管瘤(较少见,如为血管瘤,应明确范围,充分讨论后再行手术,介入或其他治疗)。对于已行鼻腔填塞者,由外而内边抽填塞物边收敛麻醉,出血处先用棉片压迫麻醉止血,直至原鼻腔填塞物完全抽出为止。鼻内镜下若出血停止,可查找鼻黏膜明显充血糜烂处,或呈乳头样、粟粒样等不同形态的黏膜凸起,以吸引头轻触之,或棉片轻轻擦拭,若出血,可确定出血部位。按由前向后,由下而上顺序查找,避免遗漏。对于活动性出血者,边吸引边按血流方向查找出血点。找到出血点时用双极电凝夹持止血,对搏动性出血较剧者,将棉片压至出血部位,边暴露边凝固,彻底止血后,根据出血面积及出血点多少等可不填塞,或填塞胶原蛋白海绵、止血纱布等可吸收止血材料。双极电凝难以触及出血部位时可用扁桃体麻醉针滴入福爱乐胶止血。严重出血或合并其他病情出血难以短时间控制者可考虑膨胀海绵压迫填塞(鼻内镜下微填塞位置明确,损伤小,效果好)。鼻中隔偏曲导致出血者,如鼻中隔黏膜良好,应当矫正偏曲,鼻腔鼻咽部肿瘤致出血者,应取活检,病理诊断明确后行手术或放、化疗。

曾遇鼻咽癌所致鼻出血病例:患者 52岁,男性,鼻出血病人,鼻腔填塞后反复渗血,至我院就诊,局麻下行鼻内镜下探查术,用浸有 1%地卡因和 1‰肾上腺素溶液的棉片麻醉收敛鼻腔时,病人突然出血剧烈,窒息,弯形喉镜下发现喉头大血凝块阻塞,迅速清除,急行气管插管,全麻下探查鼻腔发现鼻咽部有表面不平新生物,出血迅猛,广泛渗血,急先后行鼻咽、鼻腔、口腔及下咽填塞,输全血 4单位后仍少量渗血,麻醉带管状态下送至重症监护室(家属隐瞒病史,患者不知情,再与患者家属沟通,诉有鼻咽癌病史),第二日患者家属放弃治疗。由此深感全麻下行鼻内镜下鼻腔探查+止血术更为安全,病情允许,术前应常规备血。开展 46例手术中,除 2例鼻中隔偏曲患者当时未矫正偏曲(黏膜糜烂较重,不适合),术后有少许渗血,1例因鼻咽癌所致放弃治疗,其余效果良好。