孙月秀

(江苏省阜宁县人民医院，江苏 阜宁 224400)

近年来随着冠心病发病率的增高，急性心梗呈上升趋势，急性心梗是心内科常见的急、重症之一，本病死亡率较高。静脉溶栓治疗能够尽早开通冠脉梗死相关血管，是一种积极有效的治疗措施，其费用低廉，方法简易。但易产生并发症，如能早期发现、及时护理，对疾病的转归至关重要。现将我院急性心梗尿激酶溶栓治疗的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组48例心梗患者，选择均符合溶栓治疗适应症［1］，男38例，女10例，年龄39～75岁，平均年龄62岁。梗死部位:前壁19例，广泛前壁6例，下壁9例，下壁+后壁14例。

1.2 入选标准［2］:①患者有典型的心肌缺血性的胸闷、胸痛持续30min以上，且舌下含服硝酸甘油不能缓解;②心电图至少2个相邻导联S－T段抬高，肢导联﹥0.1 mV，胸导联﹥0.2 mV;③发病时间在12 h以内;④无溶栓禁忌症。

1.3 用药方法

1.3.1 静脉溶栓方法:应用溶栓药物前即刻嚼服阿斯匹林300 mg，以后100 mg/d长期口服。用尿激酶150万U溶于生理盐水100 mL中30 min内滴完，低分子肝素5000 U腹壁皮下注射q 12 h，持续5～7 d。

1.3.2 疗效判断标准:经溶栓剂溶栓后符合下列指标者，判断为血管再通，①主要指标为开始应用溶栓剂2 h内或任何一个30 min间期内，前后心电图比较，抬高的ST段后者较前者回落≥50%;CK或CK－MB酶峰提至距发病后的14 h以内;②次要指标为开始治疗后胸痛迅速显著的减轻(70%以上)或完全缓解;开始治疗2 h内出现再灌注心律失常。

2 结果

经尿激酶早期静脉溶栓治疗(发病在0.5～6 h内)后，判断为再通38例，占79%，皮肤黏膜瘀点、瘀斑4例，便血2例，心律失常23例。所有患者溶栓治疗后都治愈好转出院，无1例死亡。

3 护理体会

3.1 溶栓治疗前的护理

3.1.1 心理护理:心梗作为一种身心疾病，心里状况的好坏直接影响疾病的发生和转归。心梗患者情绪波动导致心律、血压和心功能的变化，已引起国内很多学者的关注，焦虑占心理障碍的80%，已被列为引起住院心梗患者并发症的常见危险因素之一。焦虑、紧张、烦躁等负性情绪可加重心绞痛发作、促使心梗面积扩大，诱发心律失常、心衰、心源性猝死等心脏并发症从而恶化心梗的预后，所以，做好患者的心理护理非常重要。一方面，进行各项护理操作要轻、稳、准、熟练、规范，使患者产生信赖感、安全感;另一方面，护士要多关心体贴、安慰病人，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的气氛，耐心细致解释病情，帮助其建立战胜疾病的信心，使病人有良好的心理状态主动配合治疗、护理。

3.1.2 溶栓治疗前的准备:①急性心梗病人住院后应绝对卧床休息，病室保持相对安静，予吸氧、心电监护、心电图检查。床旁备呼吸机、除颤器等抢救物品和急救药品，并保持其完好应急状态。②迅速建立两条静脉通路，选用留置针保持静脉通道通畅。一条作为溶栓或急救药物使用的备用通路;另一条通路方便多种药物液体的输入。③由于心梗发生6h内为溶栓治疗的黄金时间，所以病人入院后护士立即协助医生取得简短而又详细的病史，来确定是否溶栓治疗的适应症及禁忌症［3］。④采集血标本，查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌酶谱、血型等。

3.2 溶栓治疗中的护理

3.2.1 按医嘱迅速、准确、安全地将溶栓药物输入。用输液泵调节滴速，尿激酶需在半小时内滴完，调节滴速为200 mL/h。护理人员在注射溶栓药物时要观察注射部位，保证针头在血管内以防药液外漏。

3.2.2 观察疗效:在滴完尿激酶的30 min、1 h、2 h分别做心电图，并在入院后2、4、8、12、24 h 分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时间［4］。

3.2.3 在溶栓过程中，密切观察患者生命体征变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。如前壁心梗者由于血液中儿茶酚胺水平较高，患者可出现快速室性心律失常，甚至发生室颤;下壁、后壁心梗者，由于迷走神经反射作用，常发生窦房阻滞及房室传导阻滞等缓慢心律失常，并伴有血压下降，因此需持续心电监护，了解心电动态变化，并准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等，随时抢救。

3.3 溶栓治疗后的护理

3.3.1 胸痛的观察与评估:持续胸痛常是心梗病人及再梗病人的主诉。而胸痛的明显缓解或消失是溶栓再通的主要临床评价指标。胸痛的程度、性质、部位变化等是护理观察的重要内容，常可直观判定患者病情的变化。许多患者在治疗初期有剧烈胸痛，血栓溶解后，胸痛可在2 h内基本缓解或消失，应经常询问病人的自觉症状，进行评估。

3.3.2 并发症的观察与护理:①观察出血倾向，尿激酶溶栓治疗心梗约11%患者出现出血［5］，是溶栓治疗最常见的并发症，各系统都有出血的可能。在溶栓期间要监测病人的凝血功能，严密观察病人皮肤、黏膜变化，有无血尿、呕血、黑便或咯血，特别要注意神志及瞳孔的变化，防止严重并发症颅内出血的发生。进行各种穿刺时要延长局部压迫止血时间，对于危及生命的出血，护士要做好抢救配合，同时终止溶栓治疗。②再灌注心律失常，再灌注心律失常虽是冠脉再通的一个临床指征，但再灌注时损伤心肌细胞，易出现各种心律失常，溶栓后2～3 h内发生率最高。多表现为室早等，也有出现恶性心律失常的危险，如抢救不及时可导致猝死。溶栓患者必须连续心电监护，及时发现心律失常，及早治疗。一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤。③低血压心梗时，心脏泵血功能的下降、扩冠药的使用、血容量的减少、剧烈的胸痛等均可引起低血压，甚至休克。故应严密监测血压的变化，在溶栓进行的30 min内，每10 min测量1次;溶栓结束3 h内，每30 min测量1次;之后每1 h测量1次，血压平稳后根据病情可延长测量间隔时间。注意病人可能有的休克早期表现如烦躁、面色苍白、四肢冰冷、出汗等，及早发现异常，及早予升压、扩容等治疗。④溶栓后再梗死，溶栓成功后，冠状动脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故应注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，及时向医生汇报并配合抢救。

4 讨论

经静脉溶栓疗法是挽救心梗患者生命的最简单可行的方法，可在基层医院推广应用。“时间就是心肌”这一概念已被普遍接受，早期及时溶栓可以挽救缺血和濒死的心肌，缩小梗死范围，改善心脏功能，降低死亡率。溶栓治疗的开展，使急性心梗的病死率从30%下降到大约10%，溶栓疗法能发挥最大作用时间是胸痛发生后6 h以内，溶栓时间越早冠脉再通率越高，争取抢救时间是溶栓成功的基础，积极有效的护理是溶栓成功的关键。护士应迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药物，同时必须熟悉尿激酶的药物性能、治疗禁忌症及适应症，掌握溶栓方法、溶栓的有效指征，密切观察病情变化，及早发现溶栓的不良反应及并发症，及时处理，提高溶栓的安全性，从而提高心梗患者的生存率和生活质量。

［1］中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):706 －709.

［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:283－297.

［3］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2006:157.

［4］贾学芝.早期溶栓与整体护理对急性心梗预后的观察［J］.职业与健康，2002，18(1):152.

［5］黄先勇.急性心梗院前溶栓治疗的初步指标［J］.中华心血管病杂志，2001，22(1):17 －19.