膀胱全切乙状结肠原位新膀胱术的护理

2011-04-08由慧娟黄永红宋昭祥马洪贵

护士进修杂志 2011年18期

关键词：粘液瘘管尿管

由慧娟黄永红宋昭祥马洪贵

（贵阳医学院附属医院泌尿外科，贵州贵阳 550004)

膀胱全切乙状结肠原位新膀胱术的护理

由慧娟黄永红宋昭祥马洪贵

（贵阳医学院附属医院泌尿外科，贵州贵阳 550004)

膀胱癌原位膀胱术护理

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率约占成人恶性肿瘤的8%。全膀胱切除是治疗浸润性膀胱癌最有效的手段。原位膀胱术的优点是最大程度的提高了贮尿、控尿及排尿功能，提高了患者的生存质量及生活质量。我院2000年1月～2010年10月施行了乙状结肠原位膀胱术36例，对其观察与护理进行总结，现将护理要点介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者36例，男性28例，女性8例。年龄45～73岁。病理分型为移行细胞癌Ⅲ～Ⅳ级。患者术后全部自行排尿，其中，并发夜间尿失禁6例，完全尿失禁1例，残余尿量增多6例。

1.2 手术方法常规施行全膀胱切除后，切取一段带血管系膜乙状结肠约35 cm，肠道断端间端端吻合，恢复肠道连续性后，对系膜缘切开肠管，去管道化后，U形乙状结肠折叠缝合成贮尿囊，输尿管采用抗逆流技术与贮尿囊吻合，贮尿囊最低位直接与后尿道吻合，形成原位新膀胱。尿道外口插入双腔尿管，置膀胱造瘘管1根，盆腔内置引流管1根［1］。平均手术时间300～360 min，出血量300～1 800 ml，输血0～800 ml，术后肠梗阻1例，尿瘘1例。经治疗后均恢复良好，顺利出院。平均随访1～5年，新膀胱容量230～350 ml，30例残尿量为10 ml，4例为50 ml，1例为20 ml，1例为25 ml。白天尿液可控率为100%，夜间遗尿2例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理患者心理压力较大，同时担心手术的成功率、治疗费用及预后情况。对此，我们针对性地做好必要的解释及指导，帮助患者及时消除焦虑、恐惧等不良心理，建立良好的适应能力。并向患者介绍成功病例，增加其信心。2例患者及家属因治疗费用问题拒绝行新膀胱手术，经耐心解释，与其它尿流改道术治疗费用做对比，使患者配合了治疗。

2.1.2 术前肠道准备入院后尽量保持大便通畅。本组3例患者习惯性便秘，经服用药物后大便1次／d。术前3 d进食无渣半流质饮食，并且口服抗生素进行肠道准备。我们一般采用术前1天中午禁食，口服20%甘露醇250 ml加生理盐水1 000 ml，术前晚及术晨给予清洁洗肠。

2.2 术后护理密切观察生命体征的变化，吸氧，2 L／min，保持呼吸道通畅。病人未清醒时平卧，头侧位，持续心电监护，每60 min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录。血压平稳后可改为每4 h测量一次。

2.2.1 注意观察术后是否出现寒颤发热、咳嗽、腹痛、恶心、呕吐等情况，若发生，及时报告医生并进行相应处理。

2.2.2 观察伤口敷料有无干燥、伤口有无渗血及阴道有无流血。

2.2.3 防止腹胀腹胀会增加伤口的张力，影响伤口愈合，所以必须留置胃管行胃肠减压，减少伤口张力，促进伤口愈合，注意观察负压器吸出量及颜色并记录。如术后第3天有肛门排气，拔除胃管；术后第5天进流质饮食，术后7～9 d改半流质饮食，逐渐过渡到普食。食物要求高蛋白质、高热量、高维生素、易消化，保证充足营养，利于伤口愈合。

2.2.4 早期饮食指导术后3 d左右，患者没有恶心、腹胀、腹痛、胃液异常等，恢复肠蠕动后，拔除胃管，进流质饮食，避免进食豆浆、牛奶等易引起肠胀气的食物。本组患者排气时间为术后4～7 d，进食循序渐进，未出现饮食异常。

2.2.5 原位新膀胱冲洗为保持膀胱造瘘管及尿管通畅，清除残血及肠粘液，术后第1天起常规用生理盐水低压缓慢冲洗新膀胱，3次／d。具体方法：用50 ml膀胱冲洗注射器将生理盐水交替从造瘘管或尿管缓慢推入，从另一条管排出，用力不可太大，以免压力太大致患者腹痛明显及加重贮尿囊吻合口渗血，用力太小则不易排出粘液，每次冲洗至冲洗液清，无粘液。一般需用生理盐水500 ml，冲洗过程注意观察患者腹痛情况、粘液量、引流液量的变化、冲洗液颜色等。若冲入液明显比排出液多，或引流液量明显增多，警惕有无膀胱瘘。

2.2.6 各种引流管的护理双腔尿管及膀胱造瘘管的护理：膀胱造瘘管及尿管将新膀胱内的尿液和黏液引出体外，保持新膀胱内低压，以利于新膀胱愈合。术后早期各吻合口轻度渗血，形成小血块，肠道代膀胱术后肠道黏膜不断分泌粘液，注意观察有无膀胱造瘘管或尿管堵塞、膀胱内压增高、出现漏尿和尿瘘，并记录尿液的颜色和量，及时清除血凝块，保持引流通畅。于术后14 d行新膀胱造影，无吻合口漏可拔除膀胱造瘘管，留置的尿管待瘘口愈合后拔除。耻骨后引流管护理：耻骨后引流管主要引流腹腔及耻骨后间隙积血和积液，起到观察创口的作用，若引流量突然增多，提示出血或新膀胱漏尿等，停留时间相对较长，一般5～7 d。本组患者在停留引流管期间无发生出血；出现新膀胱漏尿1例，经保守治疗后痊愈出院。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 盆腔出血术后严密观察生命体征，盆腔引流管是否有血性液流出，伤口敷料有无血性渗出，患者的意识是否清楚，发现异常应及时与主管医师沟通。本组患者未出现盆腔出血。

2.3.2 尿瘘重新构建的尿路通过多个复杂操作，尿瘘是最常见的并发症。本组1例患者术后盆腔引流管引流量少，术后7 d出现会阴部坠胀。盆腔CT提示：位于新膀胱与直肠之间有150 ml积液。考虑为盆腔引流不畅致盆腔积液，行超声引导穿刺抽吸后，症状消失。3 d后上述症状又现，且积液体积进行性增大，考虑为尿屡，行超声引导穿刺，并留置引流管。通过保持引流管及尿道通畅的护理，术后35 d会阴引流管无引流液引出后拔除，患者痊愈出院［2］。

2.3.3 肠梗阻及肠瘘本组1例患者术后11 d出现阵发性腹痛，排气后缓解，肠鸣音亢进，诊断为不完全性梗阻。给予持续胃肠减压，补足液体，营养液支持，防止水、电解质紊乱的发生。术后18 d患者自诉症状基本消失。由于原位回肠尿流改道术后发生的肠瘘为小肠瘘，常导致大量消化液丢失及营养吸收障碍，恢复期明显延长，本组无肠瘘发生。

3 排尿功能的康复训练

术前指导患者进行提肛锻炼，以增强盆底肌的支持作用和尿道括约肌的力量。膀胱术后主要通过腹压排尿，指导患者腹部收缩练习，适当增加腹压，一般可将尿液排出。膀胱粘液可导致排尿中断，患者术后粘液高峰多出现在术后3～6个月，通过增加腹压，一般都能顺利排出。2例粘液过多者，通过采用下蹲方式排尿得以解决。一般在术后6～8个月接近正常排尿。训练定时排尿，患者早期因夜间熟睡后尿控能力减弱，出现尿失禁。可以指导患者使用尿垫，并实施定时叫醒，利用闹钟定时起床排尿。患者夜间遗尿，通过此方法，可较好地控制。