陈红庆 师 蔚 刘重霄 王睿智 宋 琴 白宗旭

松果体区大脑深静脉系统呈帽套状从上面盖住松果体,手术间隙十分狭小,深静脉系统对手术入路起着明显的障碍作用[1,2]。神经内镜因其损伤小,利用天然解剖间隙,减少对脑组织牵拉,缩短手术时间等优点,已被广泛用于颅内多种病变的手术治疗[3～7]。根据松果体区解剖结构,本研究通过在尸头上模拟枕叶下经天幕入路,旨在探讨神经内镜神经内镜下该手术入路治疗松果体区病变的优缺点,为内镜下枕叶下经天幕入路手术提供理论基础。

材料与方法

1.实验材料与器械:10%甲醛固定的国人成年尸体头颅标本 15例(未分男女,均由西安交通大学医学院人体解剖学教研室提供,肉眼下观察各标本外观无异常,均未发现颅脑病变或畸形)、显微神经外科手术床及头架 (上海手术器械厂)、电动颅钻 (德国蛇牌)、手术显微镜 (放大 5～10倍)、瑞士Zeiss S5型神经外科专用手术显微镜、0°、30°硬质神经内镜及冷光源成像系统 (德国 Karl Storz公司)、热成像即时打印系统、监视器(日本 Sony公司)、开颅手术器械及显微手术器械(新华、蛇牌)。

2.实验方法:15具经甲醛固定完整成人尸头,模拟枕叶下经天幕入路(Poppen入路),神经内镜下进行观察,并比较不同静脉间隙下对松果体区结构暴露范围之不同,在观察过程中,对重要结构进行实时照相并打印,记录有关解剖数据,拟为该区域的内镜手术提供有效参考数据。

3.手术入路相关解剖结构数据测量及处理 统计枕叶下经天幕入路第Ⅱ间隙和第Ⅲ间隙天幕切开前后解剖结构暴露情况,并作以对比分析,最后得出结论。

结 果

1.模拟枕叶下经天幕入路 (Poppen入路,图 1～图 4):①从第Ⅲ间隙观察松果体区:打开四叠体池后,将神经内镜从枕叶与天幕间隙正对四叠体池置入松果体区,一侧的基底静脉与大脑大静脉间所形成的间隙即为第Ⅲ间隙,可看到向内、向后、向上走形的同侧及对侧大脑内静脉,同侧大脑内静脉外侧可见基底静脉伴行,大脑大静脉及对侧基底静脉未入视野,同侧大脑内静脉和基底静脉间隙可见位于深静脉系统上方的胼胝体压部,松果体位于大脑内静脉内下方,松果体外下方可见同侧上丘及覆盖其上的四叠体动脉网,对侧上丘未入视野,进一步深入并调整内镜角度,因天幕及大脑镰阻挡,松果体区解剖结构视野范围未见扩大,且此间隙下内镜调整较为困难;②从第Ⅱ间隙观察松果体区:从第Ⅲ间隙后退神经内镜,仔细分离同侧大脑内静脉及基底静脉,暴露大脑内静脉及基底静脉之间隙,此即第Ⅱ间隙,并尝试从第Ⅱ间隙进入松果体区,此间隙狭小,因天幕及大脑镰阻挡,即使在牵拉基底静脉情况下观察松果体区解剖结构仍较为困难;③显微镜下切开天幕,从第Ⅱ间隙观察松果体区:自横窦前 2cm,直窦旁 1cm,沿天幕缘平行直窦切开术侧天幕,内镜下从第Ⅱ间隙进入松果体区,可见松果体全貌,同侧上丘可见,对侧上丘及血管结构不能进入视野;④切开天幕后从第Ⅲ间隙观察松果体区:内镜自第Ⅱ间隙退回,从基底静脉下间隙进入松果体区,向上可见双侧大脑内静脉汇合成大脑大静脉向后上行走,双侧基底静脉可见,深静脉系统伞状覆盖于松果体上,向下可见双侧上丘,但看不见下丘,内镜角度及视野调整宽松。

2.枕叶下经天幕入路相关解剖结构观察和数据测量结果:在完成模拟枕叶下经天幕入路内镜下解剖结构的观察之后,退出内镜,在显微镜下充分分离解剖松果体区静脉系统,在血管暴露清楚之后,肉眼下测量血管长度。采用 SPSS11.0版统计软件处理所测得解剖数据,以x ±s表示,见表 1、表 2。

图 4 天幕切开后经第Ⅱ间隙观察松果体区

表 1 枕叶下经天幕入路神经内镜下可见松果体区解剖结构结果

表 2 相关解剖结构测量结果

讨 论

近年来,内镜技术在神经外科的发展十分迅速,和传统的显微神经外科比较具有以下显著优点:①内镜镜身长,横截面小,适合在狭窄的空间中操作;②照明好,视野清。显微镜光源在到达较深术野时,光亮度会有很大衰减,而内镜为近距离照明,深部术野的清晰度明显优于显微镜。但是,神经内镜手术视野和操作空间相对较小,内镜下手术技术复杂,难度较大,特别是术野有较多出血时,处理较困难,因而要求术者对于手术局部解剖结构有充分的认识,并且接受过严格的内镜下操作训练。

神经内镜下观察到的图像是连续结构中一个很小的局部片段,缺乏其与周围结构之间的解剖定位关系,在手术操作中很容易迷失方向。以往神经内镜在松果体区手术仅用于病变组织的活检,以明确病变性质来制定治疗方案,手术主要目的并不在于作病变的切除[8,9]。由于神经内镜设备更新和手术技术的不断发展,目前对松果体区肿瘤手术入路的不断探索和完善为全切肿瘤提供了基础。

本实验采用枕叶下经天幕入路,沿枕叶及天幕间隙正对四叠体池置入神经内镜,即显露松果体及毗邻解剖结构,天幕未切开情况下,从第Ⅲ间隙进入松果体区,入路同侧解剖结构及深静脉系统显露满意,但对侧基底静脉及上丘均不可见,另外此间隙下仅有1/15例观察到大脑大静脉,除大脑大静脉与直窦夹角关系影响外,大脑大静脉短小亦与此结果相关,以上情况在天幕切开后均得到改善,本组深静脉系统的测量结果与 Chaynes在尸体解剖时对大脑深静脉系统的测量结果基本一致[10]。第Ⅱ间隙在天幕未切开和切开两种情况下,均只能观察到入路同侧解剖结构,而大脑大静脉均不可见。通过实际模拟手术入路操作,作者体会骨窗下缘需暴露充分,使神经内镜进入松果体区尽量能紧贴天幕与之行进,因天幕倾斜走形,如果骨缘过高,神经内镜进入势必与天幕形成夹角,视野较为狭窄,使得内镜进入困难,必须加大对枕叶及天幕的牵拉,才可满意到达松果体区;而过分牵拉枕叶或胼胝体压部,可引起视觉障碍或分裂脑综合征;另外,沿天幕缘平行直窦切开术侧天幕时,多由里往外切开,既符合操作习惯,又可避免损伤深部脑组织,切开时亦需仔细观察天幕窦,避免不必要的损伤。

枕叶下经天幕入路切除松果体区肿瘤由 Poppen在 1966年首创,经过多次改良,伴随显微神经外科的发展,其优势更是得以体现[11]。利用这种入路可经较短距离到达松果体区,从第Ⅲ间隙可较好观察松果体区各解剖结构,进一步深入并调整内镜角度,因天幕及大脑镰阻挡,松果体区解剖结构视野范围未见扩大。故松果体区各种良性和恶性肿瘤均可经此间隙进行手术操作,特别适用于天幕平面或其上方,且主体偏向一侧的肿瘤。第Ⅱ间隙相对狭小,因天幕及大脑镰阻挡,即使在牵拉基底静脉的情况下观察松果体区解剖结构仍较为困难。上述情况下内镜视野固定,调整较为困难,而天幕切开后,从第Ⅱ间隙可较好观察松果体区同侧结构,对侧上丘及血管结构不能进入视野。故除肿瘤向侧方生长巨大者多需借助第Ⅱ间隙操作,而单纯借助此间隙操作并不可取。切开天幕后,第Ⅲ间隙下内镜角度及视野调整宽松,可获得良好暴露。另外,进入松果体区前,除需打开四叠体池外,为较好地显露松果体区而不损伤正常脑组织和静脉系统,仍需对深静脉系统作以充分解剖,这样对手术操作更为有利。

综上所述,神经内镜下枕叶下经天幕入路中从第Ⅲ间隙进入松果体区解剖结构暴露良好,天幕切开可改善内镜调整及对侧解剖暴露,故此间隙可作为枕叶下经天幕入路主要间隙,而此手术入路中单纯借助第Ⅱ间隙手术操作不理想,可考虑作为松果体区手术的辅助间隙。

1 林宜生.松果体区肿瘤的临床应用解剖与显微术治疗[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2002,29(4):341-344

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5 HassanM,R icardo L,CarlH,eta l.Transnasalendoscop ic repairof cerebrosp inal fluid rhinorrhea:amata-analysis[J].Laryngoscope, 2000,110:1166-1172

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8 章翔.神经系统肿瘤学[M].北京:军事医学科学出版社,1999: 290

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10 Chaynes P.M icrosurgicalanatom y of the great cerebral vein of the venous drainage of themesencephalodiencephalic junction[J].Neurosurgery,2004,54(3):678-685

11 张卫华,陈书达,楼林,等.Poppen入路切除松果体区肿瘤手术间隙的临床研究[J].中华神经外科杂志,2006,22(7):413-415