李 平,陈东风,王 军,兰春慧,胡 辂,周世亮,沈小春,刘 宇,闫庆军,曹 艳

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化科,重庆 400042)

消化道息肉是临床常见的疾病。随着内镜技术的不断发展,消化道息肉内镜下的治疗已逐步取代了传统的剖腹手术[1]。内镜下黏膜切除术(EM R)消化道息肉的切除手术具有创伤小、无痛苦、恢复快等特点。本院于2008年起应用内镜下黏膜切除术对62例消化道息肉手术进行切除,效果良好,现将其手术配合的经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2009年12月,本院消化内镜中心检出的消化道黏膜及黏膜下病变中,62例共70枚病变行EMR治疗。其中男 38例,女24例,年龄18～79岁,平均59.49岁。病变部位:食管 12处(17.14%)、胃 18处(25.71%)、十二指肠 5处(7.14%)、直肠 12处(17.14%)、乙状结肠10处(14.28%)、降结肠 6处(8.57%)、横结肠4处(5.71%)、升结肠3处(4.28%)。病变直径:4～10 mm者 45枚、11～20 mm 者22枚、21～30 mm者3枚。

1.2 使用器械 潘太克斯EG2940型电子胃镜、EC3840F2型肠镜、ED3440T双管道治疗内镜、日本富士能Fujinon SP701超声诊断系统,高频超声微探头 PL2615-L(频率15 MHz)、超声内镜PentaxEG3630U,纵轴电子线阵扇扫,探头频率5～15 MHz,内镜注射针、圈套器、ERBEICC200D高频电刀、ERBE APC300氩气刀、透明帽、Olympus半月型、椭圆型、圆形圈套器、普通圈套器、钛夹装置、HX-600-135型金属夹子、止血钳、三爪钳、鳄鱼钳、鼠钳、网篮。

1.3 方法 (1)常规禁食准备,治疗当日禁饮禁食6 h以上;建立静脉通道。检查时给予鼻导管吸氧,行心电、血压、脉搏及血氧饱和度监测;无痛苦内镜采用术前30 min常规肌肉注射山莨菪碱(654-2)5 mg(抗胆碱能类解痉剂),静脉注射异丙酚2.5 mg/kg。(2)ERBE氩气刀参数设置:切割功率75 W,凝固功率60～120 W,混合模式用纯切(mode1),方式用Endo2Cut。(3)注射针经内镜于病变边缘1～2 cm处分点注射含0.05%美蓝肾上腺素生理盐水3～15 mL,以病灶明显隆起,为判断黏膜下肌层分离为限标准,即抬举征阳性,通电模式用 Endo2Cut,适当吸引后以单丝圈套器将病变及病变周围至少2 mm正常黏膜套入,尽量一次性完整切除。电切深度以可见完整固有肌层为佳(即浅蓝色背景)。食管和胃内病变行黏膜切除时,需带内缘透明帽辅助,先将半月型圈套器固定于透明帽内,再将病变吸入透明帽内套扎切除。切除病变用三爪钳、异物钳或负压吸引方法取出病变,病变回收送病理检查。术中出血以氩气刀电灼止血、止血钳或钛夹(HX-600-135型金属夹子)。

2 结 果

一次性完整切除病变67处,3例患者因病变在2～3 cm以上未能一次完全切除,1个月后复查胃镜再次EMR成功完全切除。食管病变3处、胃内病变5处需透明帽辅助切除。术中创面渗血5例,以氩气刀及金属夹子夹闭止血成功。62例病例均无感染、迟发性出血和穿孔等并发症。术后病理报告:食管病变分别为食管平滑肌瘤9枚、食管乳头状瘤3枚;胃部病变分别为脂肪瘤4枚、增生性息肉 10枚、炎性息肉8枚、管状腺瘤2枚;十二指肠囊肿5枚;大肠病变分别为管状腺瘤5枚、管状绒毛状腺瘤3枚、绒毛状腺瘤2枚、炎性息肉6枚、增生性息肉11枚。35例良性肿瘤患者及中、重度不典型增生2例患者完成内镜复查,随访3～9个月,结果均未见病变残留或复发。

3 讨 论

3.1 护理

3.1.1 术前准备 手术对于精神紧张患者,酌情肌注安定10 mg。一次性电极板与患者皮肤要有足够的接触面积,但需防皮肤灼伤。仔细做好手术器械的准备工作,检查各电源连接无误,功率调至适中。取掉患者随身携带的所有金属物品,以免导电误伤。

3.1.2 手术配合 技术员或护士在操作时,必须精力高度集中,既要协助医生,配合进行手术,又要密切注意患者生命体征的变化,有无呕吐,要反复安慰患者,解除其紧张情绪,尤应关注高龄、有心脑基础疾病患者,以免发生脑出血及心脏意外情况。

患者左侧卧位,嘱咬紧口垫。医生进镜至息肉处使息肉充分暴露,置于视野中央,一次性注射针经内镜于病变边缘1～2 cm处分点注射含0.05%美蓝肾上腺素生理盐水3～15 mL,即抬举征阳性后,适当吸引并用圈套器将病变及病变周围至少2 mm正常黏膜套入,然后轻柔、缓慢收紧圈套器,确认无误后则可通电切割。通电中注意有蠕动时应停止通电,避免灼伤胃黏膜。如不能一次性完整切除,则可分片切除(PEM R)。

3.1.3 术后护理 术后禁食24～48 h、卧床休息6 h。术后应重视观察穿孔及出血的可能性,给予及时处理。切除较大息肉患者酌情留院观察3～5 d。48 h后可食用流质饮食1～2 d,以后可给予半流质饮食,逐渐改为普食,忌粗纤维、生硬、辛辣等刺激性食物。术后1个月内避免重体力劳动。避免术后迟发性出血。

3.2 术前准备易忽略的问题 (1)手术器械的准备不全。(2)电源未连接,电解板未连接,功率调节不到位。(3)忘记患者应取掉随身携带的所有金属物品。

3.3 术中配合的技巧及训练,配合中易出现的问题 (1)内镜下黏膜切除术切除息肉过程中,技术员或护士要根据息肉形态不同采取不同的操作方法,特别注意收拢圈套器的技巧,如息肉较小或蒂较小、较细时,切勿收缩过猛、过紧,以防未通电即形成机械切割而致出血[2-3];未收紧时亦不能通电,避免灼伤黏膜[4]。(2)对于无蒂或蒂短息肉,圈套器位置应在基底稍上方,收紧后轻轻提拉,将息肉提起,使基底呈天幕状时即可通电,应先电凝后电切或使用混合电流;如息肉蒂较粗,应逐渐加大收拢圈套力度,当接触点有白色烟雾、黏膜变白、蒂中心血管完全凝固后再切断,以避免出血,并注意不可过度电凝,以免组织损伤过深、过大致胃穿孔;大的息肉可分次切除,息肉要悬置于胃腔内,不能与胃壁接触,以免灼伤胃壁,便可安全地切除息肉。(3)应尽量完整取出切除的标本,常规送病理检查。(4)医护人员要有高度的责任心,默契配合、熟练的操作技巧,保障手术的成功。

3.4 术后延迟性出血、穿孔及再次手术的要点及处理 内镜下黏膜切除术结束后退镜前应注意:(1)要确认病变残端无渗血,如果发现有渗血,立即用氩气刀电凝探头进行止血或钛夹夹闭止血。(2)吸尽胃腔内的气体,以减轻患者腹胀[5]。回病房后常规置胃管。(3)如有延迟性出血即用8%去甲肾上腺素喷洒冲洗干净手术创面,冲洗后看清出血或用氩气刀电凝探头进行止血。(4)若有穿孔,立即给予钛夹封闭穿孔处。(5)对不能控制的出血及穿孔应及时外科手术治疗。

[1]于恩达,孟荣贵,徐洪莲,等.内镜黏膜切除术治疗大肠广基大息肉[J].中华消化内镜杂志,2005,22(5):12-16.

[2]丁小云,俞杏平,谢双林,等.内镜超声指导下黏膜切除术治疗消化道病变[J].中国内镜杂志,2009,15(7):693-696.

[3]叶国良,盛红,吴文玉.经内镜黏膜切除术诊治消化道隆起性病变的价值[J].中国内镜杂志,2002,8(9):91-92.

[4]刘思德,姜泊,周殿远.结肠镜下标准黏膜剥离切除术(EM R)——技术与经验[J].现代消化及介入诊疗,2005,10(3):169-171.

[5]Kato H,Haga S,Endo S,et al.Lifting of lesions during endoscopic mucosal resection(ESR)of early colorectal cancer:implications for the assessment of respectability[J].Encloscopy,2001,33(7):568-573.