周小龙,钟应华,吴俊勇

(赣南医学院:1.解剖学教研室;2.第一附属医院神经外科;3.附属市立医院泌尿外科,江西赣州341000)

近年来,由于各种原因,肾结核的发病率呈上升趋势[1-2]。由于临床不典型病例的增加,致使少数患者早期诊断困难,以致延误治疗[3-4]。所以,本病强调早期诊断、早期治疗。现将本院收治的56例应用输尿管镜诊断早期肾结核患者的疗效总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2009年12月本院收治应用输尿管镜诊断早期肾结核患者56例,男36例,女20例,年龄15～71岁,平均 35岁。病程 1个月至 2.6年,平均 5.7个月,其中3个月以内者39例,6个月以上者12例,24个月以上者5例。右侧39例,左侧17例。16例肾结核并发对侧肾积水,继发输尿管结核13例。入院前接受非特异性抗炎21例。尿频47例,合并尿急、尿痛12例,血尿10例,发热 2例,曾以慢性膀胱炎、尿路感染治疗35例,合并泌尿系结石5例。脓尿41例,尿沉渣红细胞阳性(RBC)+～+++10例,尿培养28例均无细菌生长。结核菌素试验弱阳性14例,余为阴性。静脉尿路造影术(IVU)示患肾不显影4例,双侧肾积水3例,膀胱容量减小2例,合并输尿管结石1例;B超检查肾积水18例(其中双侧肾积水 4例、合并钙化2例);CT检查15例均有肾脏异常改变。

1.2 方法 连续硬膜外麻醉成功后,经尿道置入F8输尿管硬镜(德国wolf)。先观察膀胱及输尿管口,经可控液压灌注泵液压扩张或先经输尿管口插入4F输尿管导管置后沿导管缓慢进镜,经输尿管至肾盂、肾盏。每例患者均在输尿管、肾病变处取黏膜及絮状组织2～3块行组织病理学检查。同时留取肾盂尿做结核杆菌聚合酶链反应(TB-PCR)及尿沉渣找抗酸杆菌。

2 结 果

55例留置输尿管支架管,1例置管失败。4例膀胱黏膜充血水肿明显,52例未见明显异常;12例患侧输尿管口周围轻度充血水肿,24例输尿管口轻度狭窄,21例双侧输尿管口无明显异常。5例距输尿管口约2 cm处见大量黄白色絮状组织堆积,输尿管腔不完全梗阻;3例分别于进镜2.5～8 cm处发现输尿管腔明显狭窄,黏膜粗糙不平整,充血水肿明显;39例黏膜苍白,糜烂样改变。56例均经输尿管镜检查,肾盂尿TBPCR及尿沉渣找抗酸杆菌的阳性率分别为87.5%(49/56)和66.07%(37/56)。病理活检的阳性率为91.07%(51/56)。4例活检病理证实为输尿管结核,1例标本抗酸染色弱阳性,怀疑结核可能性大,1例为输尿管黏膜慢性炎症性改变。2例为肾结核伴输尿管慢性炎症。

3 讨 论

早期肾结核的特点:(1)起病隐匿,症状轻微。(2)症状不典型,缺乏典型的膀胱刺激症状,患者仅有1～2项慢性膀胱炎症状,甚至有些病例只有肾占位、血尿或腹痛、腰痛、腰部不适的症状,病程亦较短。易误诊为肿瘤、结石,延误了肾结核的诊断[5]。(3)由于肾结石的临床表现较肾结核更加典型,个别并发肾结石病例,忽视了肾结核的诊断。

早期肾结核的诊断:(1)X线检查在肾结核的诊断方面有重要价值[6]。但在结核早期,病变局限于肾乳头时,静脉肾盂造影(IVP)表现改变轻微,不易发现问题。而当患者出现X线改变时,病变已发展至中晚期[7]。(2)B超在肾结核的诊断方面特异性较差[8],对于早期肾结核的诊断不如X线肾盂造影敏感。但B超有无创、便宜、快速、可重复检查等优点,对于中、晚期肾结核,其阳性率高,适用于门诊筛选和治疗后复查。(3)静脉尿路造影(IVU)或CT的典型表现对中晚期肾结核具有确诊价值,在肾结核早期病变尚局限于肾乳头时,IVU的变化轻微而不易察觉。CT能显示肾实质损害所形成的空洞、钙化、积脓等表现[9],对于中、晚期肾结核,IVU不显影或显影差的患者采用CT的实用价值比逆行造影更大[10]。(4)磁共振尿路成像(M RU)作为诊断尿路疾病的新方法,具有非侵袭性、无需造影剂、无肾功能依赖性、能较好显示上尿路解剖结构等优点[11],对碘过敏及不显影或显影不良患者是一个较好的选择。MRU的缺点是不能表现肾结核的钙化灶,不能明确显示肾功能状况,检查费用高[12]。(5)尿 TB-PCR仍为除病理检查外最敏感的诊断依据,Hemal等[13]和 Yazdani等[14]等指出,对高度怀疑泌尿系结核而无特殊表现患者,推荐应用尿PCR诊断和筛选,但该方法不能作为惟一的诊断方式。因尿PCR存在明显的局限性[15],如病理期或中、晚期肾结核输尿管狭窄及肾无功能时,结核菌无法排取。(6)输尿管镜检查能直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断[16]。早期膀胱结核可见黏膜充血、水肿及结核结节,病变多在患侧输尿管口周围,并向三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血、水肿、结核结节和溃疡,输尿管口呈洞穴样。同时可作两侧逆行插管,收集肾盂尿行输尿管镜检管、结核菌培养及结核菌动物接种;同时还可做活检病理诊断,其诊断价值更有意义[17]。输尿管镜检查能直接观察肾结核的早期病变部位,还能收取肾盂尿行镜检、结核菌培养和TB-PCR检查,同时还可取活体组织,以便做病理活检,还能同时诊断膀胱、输尿管的结核,是安全、有效的诊断方法之一[18]。

[1] Figueiredo AA,Lncon AM,Junior RF,et al.Epidemiology of urogenital tuberculosis worldwide[J].Int J Urol,2008,15(9):827-832.

[2] 向阳,李正云.38例胸腰椎结核前路手术治疗的临床分析[J].重庆医学,2010,39(6):762-764.

[3] 夏术阶,荆翌峰,孙晓文,等.输尿管镜在不典型泌尿系结核诊断中的应用(附6例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(3):152-153.

[4] 陈戈明,夏丹,蔡松良,等.肾结核的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(7):444-447.

[5] 钟小明,熊恩庆,夏旭辉,等.315例肾结核诊治经验[J].重庆医学,2008,37(12):1351-1352.

[6] Ardalan M R,Shoja M M.Radiologcal fiIldings in renal tuberculois:a report from northwest of iran[J].Saudi J Kidney Distranspl,2008,19(1):76-79.

[7] 庄炫,陈实新,邢金春,等.不典型中晚期肾结核诊治分析(附14例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(5):264-266.

[8] 程蔚然,雷国霖,廖小红,等.超声对肾结核54例的诊断和分型的价值[J].四川医学,2006,27(4):361-362.

[9] 蒋明英.58例肾结核CT检查的诊断评价[J].重庆医学,2006,35(3):247.

[10]陈建丰.肾结核临床诊治新特点[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(5):301.

[11]赵耀瑞,孙光,王文成,等.肾结磁共振尿路成像特点及与病理变化的关系[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(5):303-304.

[12]贾宏亮,闵立贵.肾结核的诊断[J].新疆医学,2009,39(2):88-90.

[13]Hemal AK,Gupta NP,Rajeev TP,et al.Polyrnerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis:comparis with intravenous urography,bladder biopsy,and urine acid fast baciHi culture[J].Uro1ogy,2000,56(4):570-574.

[14]Yazdani M,Shahidi S,Shirani M.Urinary polymerase chain reaction for diagnosis of Umgenital tuberculosis[J].Urol J,2008,5(1):46-49.

[15]刘昌明,盛明雄,李惠长,等.108例肾结核临床分析[J].福建医药杂志,2008,30(4):54-55.

[16]于满,于爱军,王珏.肾结核的诊断与治疗研究进展[J].临床外科杂志,2009,17(7):496-497.

[17]胡巍,叶敏,龚旻,等.不典型肾结核的临床诊治分析(附24例报告)[J].中国医师进修杂志,2007,30(20):32-34.

[18]姜道彬,张春.输尿管镜技术156例的体会[J].重庆医学,2008,37(12):1357-1358.