金昌国,欧阳才国,张利刚,康春博,姚宝福,刘 荣

(1.北京航天中心医院肝胆外科 100049;2中国人民解放军总医院肝胆外科,北京100039)

贲门失迟缓症是由于Auerbach神经节数量减少或萎缩导致食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)异常松弛、食管体蠕动减弱所引发的疾患。由于该病临床表现缺乏特异性,故往往造成临床及内镜下的漏、误诊[1]。治疗方法有药物治疗、内镜下注射肉毒素、球囊扩张、手术治疗等。其中手术疗效最佳[2],药物治疗多用于轻症患者。腹腔镜联合胃镜手术可获得病变部位的精确定位,肌层切开长度及深度的精准把控,实时监控食管黏膜的破损。现将腹腔镜联合胃镜改良Heller术加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症7例疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月至2009年11月北京航天中心医院采用腹腔镜联合胃镜改良Heller术加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症7例,男3例,女4例;年龄27～62岁,平均42.3岁;病程 2.0～17.0年,平均8.3年。1例术前曾接受扩张治疗,1例曾注射肉毒素治疗。患者均有不同程度的吞咽困难,2例有反流症状,3例胸骨后疼痛,1例体质量明显下降。术前均行上消化道钡餐透视,表现为近端食管扩张,远端食管狭窄呈鸟嘴样,最大横径扩张达24～53 mm,平均41 mm。患者术前均行胃镜检查排除食管、贲门及胃恶性疾病。

1.2 手术方法 采用经口气管插管静脉复合麻醉。患者取仰卧位,头高足低,“大”字体位,胃镜监视器置于右肩水平,术者站在患者双腿之间。建气腹,腹内压10 mm Hg。脐上放置10 mm Trocar用于放置腹腔镜,剑突下及左侧肋缘下分别戳孔作为主、副操作孔,右侧锁骨中线肋缘下一横指处放置10 mm Trocar伸入腔镜用 3爪或5爪拉钩牵开肝脏,主操作孔放置10 mm T rocar伸入超声刀,行食管肌肉组织和括约肌切开。利用5爪拉钩牵开肝左叶,超声刀打开肝胃韧带,显露双侧膈肌脚,钝性松解食管,暴露出食管与贲门连接部位,显露迷走神经予以保护。经鼻置入胃镜,定位狭窄处,腹腔镜下用超声刀纵行切开食管贲门狭窄处前壁肌层,贲门下约1～2 cm,贲门上5～6 cm,分离肌层应达食管周径的1/2,使食管黏膜完全膨出。胃镜观察狭窄段肌层全部切开并检查有无副损伤。用无损伤钳经食管前、后牵拉胃底至食管右侧,与食管右切缘、右侧膈脚缝合固定2～3针,食管左切缘与胃底固定2～3针,从而完成Dor胃底折叠术。胃镜检查确认胃底折叠合适。

2 结 果

7例手术均获成功,手术时间70.0～220.0 min,平均140.7 min,术中出血量10.0～65.0 mL,平均28.6 mL,无 1例中转开腹及并发症发生,术后住院4.0～8.0 d,平均6.0 d。术后随访2.0～26.0个月,平均12.1个月,术前症状均缓解。

3 讨 论

1913年Heller开创食管前、后壁肌层纵行切开治疗食管狭窄后,Zaaijer作了改进,仅切开食管前壁肌层,称为改良Heller手术,有效率达90%以上[3],是目前公认的最有效的标准术式。有研究显示,由于创伤小,恢复快且疗效肯定,胸腔镜和腹腔镜下Heller术在西方国家已基本取代常规开胸手术。

Stewart等[3]比较了胸腔镜与腹腔镜下对贲门失弛缓症患者行Heller-Dor手术的效果和安全性,结果显示腹腔镜组可降低手术时间,减少中转开放手术,缩短术后住院时间,术后吞咽困难消失率为90%,而胸腔镜组为31%。另有研究显示胸腔镜组胃食管反流的比例高于腹腔镜组[4-5]。因此,西方学者推崇腹腔镜Heller术[6]。

Heller术的主要并发症为失弛缓症复发和胃食管反流。Zaninotto等[7]研究证实,切开长度不够是导致术后吞咽困难及复发的主要原因。有文献报道,胃食管反流与胃壁肌层切开过长有关,切开应不超过1.5 cm,而超过2 cm,术后反流发生率为100%[8]。Heller术肌层切开的范围应该包括食管下段、胃食管结合部及部分胃底肌层三部分,切开的深度为打开纵肌层和环肌层,直至食管黏膜膨出为标准。食管的切开长度应控制在4～6 cm,否则会影响食管的正常蠕动功能,胃底的切开应该在1.5 cm左右,不应超过2 cm,总长度控制在6～8 cm较为适宜。本研究在切开肌层时,未刻意追求其长度,尤其在食管上端以切开增厚的肌层为限度,关键是掌握胃底的切开长度,一般控制在1.5 cm以内,若超过此限度,则贲门抗反流功能可能被损坏,但实际操作很难控制,故单纯Heller手术很可能造成胃食管反流。未附加抗反流措施的单纯Heller术后胃食管反流的发生率在14%～57%[9-10],因此,一般认为Heller术后应附加胃底折叠术[11-13]。本研究认为该手术需常规行胃底折叠术,胃底折叠不仅起到了抗反流的作用,并利用折叠的胃底覆盖裸露的食管黏膜,起到了机械支持和保护作用,从而防止了食管黏膜破裂后可能出现的食管瘘。Dor折叠术优于Toupet折叠术,因 Dor折叠术无需广泛游离胃底,对贲门结构破坏小,胃底折叠手术操作更加简单,术后吞咽困难发生率低[14]。

胃镜用于术中,确定食管下段狭窄部位,决定肌层切开的范围;直视下观察黏膜狭窄环消失,确保手术效果;了解食管黏膜的破损情况并及时修补,修补黏膜破损时确保未缝到对侧黏膜;检查胃底折叠是否合适,胃底折叠后胃镜进入胃腔,如难于通过,可以重新缝合,调整到合适的松紧度。因此,腹腔镜、胃镜联合治疗贲门失弛缓症具有很好的临床应用价值。

总之,腹腔镜联合胃镜改良Heller术加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症安全可行,具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切等优点,推荐作为贲门失弛缓症的首选术式。

[1] 孙建,李雯.贲门失弛缓症临床及内镜漏误诊相关分析[J].重庆医学,2009,38(3):371-372.

[2] Wang L,Li YM,Li L,et al.A systematic review and meta-analysis of the Chinese literature for the treatment of achalasia[J].World J Gastroenterol,2008,14(38):5900-5906.

[3] Stewart KC,Finley RJ,Clifton JC,et al.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia:efficacy and safety in 87 patients[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):164-170.

[4] Patti MG,Arcerito M,Pinto M,et al.Comparsion of thoracoscopic and laparoscopic hellermyotomy for achalasia[J].J Gastrointest Surg,1998,104(2):561-566.

[5] Hunter JG,T rus TL,Branum GD,et al.Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia[J].Ann Surg 1997,225(6):655-665.

[6] Sharp KW,Khaitan L,Scholz S,et al.100 consecutive minimally invasive Heller myotomies:lessons learned[J].Ann Surg 2002,235(5):631-639.

[7] Zaninotto G,Costantini M,Portale G,et al.Etiology,diagnosis,and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia[J].Ann Surg,2002,235(2):186.

[8] Jara FM.Long-term results of esophagomyotomy for achalasia of esophagus[J].Arch Surg,1979,114(8):935.

[9] Kjellin AP,Gramquist S,Ramel S,et al.Laparoscopic myotomy without fundoplication in patients with achalasia[J].Eur J Surg,1999,165(2):1162-1166.

[10]Wang PC,Sharp KW,Halzman MD,et al.The outcome of laparoscopic Heller myotomy without antireflux procedure in patients with achalasia[J].Am Surgeon,1998,64(6):515-520.

[11]王秋生,刘隆,冀涛,等.腹腔镜手术治疗胃食管反流病和贲门失弛缓症[J].外科理论与实践,2004,17(9):458-460.

[12]蒋斌,修典荣,陆少美,等.腹腔镜下括约肌切开胃底折叠术治疗贲门失弛缓症[J].中国微创外科杂志,2003,10(3):515-516.

[13]Ellis FH.Oesophagomytomy for achalasia:a 22 year experience[J].Br J Surg,1993,80(7):882-885.

[14]郭吕,顾建伟,朱景元,等.胸腹腔镜治疗贲门失弛缓症的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(6):326-327.