吴恒义

严重创伤常因诸多因素的干扰影响，内环境严重失衡显而易见。不失时机地协调机体内环境势在必行［1－2］。内环境的协调，可概括为把握好合理营养支持、体温调控和血管活性药物的应用等“3个环节”，调节好体液失衡、酸碱失衡、电解质失衡和渗透压失衡等“4个失衡”。

1 营养支持［3］

尽早的营养支持，已成为临床工作者的共识，它可减少蛋白质分解，增加其合成，改善潜在的和已发生的营养不良，防治并发症。但在创伤治疗的营养支持上容易出现二种偏差［1］:(1)肠道外营养(parenteralnutrition，PN)使用过早。即在创伤早期的抢救阶段，心肺脑复苏仍在继续，休克状态尚未纠正、酸碱失衡依然严重、水电解质尚存紊乱，急性呼吸衰竭亟待解决，抗感染需待加强，就迫不及待行营养支持(PN)，结果营养支持很难奏效，反而加重了脏器负担，使内环境更加紊乱，病情更趋恶化。对严重创伤来说，营养支持最佳时间应在应激高峰过后，病情相对稳定即伤后48小时后再进行，早者有害无益。(2)肠内营养(enteral nutrition，EN)使用过晚。即指胃肠道功能已恢复，或者肠功能本来就正常，但EN迟迟不上，继续靠PN维持，导致电解质紊乱难以纠正，胃肠黏膜萎缩，防御屏障减弱，细菌移位，毒素重吸引，肠源性感染增多。静脉营养补充很难周全合理，常常顾此失彼，而应用EN就很少发生。EN适应证:肠功能正常，且无肠道营养的禁忌证如肠坏死、肠系膜缺血、肠穿孔、重症胆管炎、重症胰腺炎、急性胆囊炎、弥漫性腹膜炎、严重消化道出血、肠梗阻、胃肠液潴留、腹腔间室综合征、肠炎、痢疾、频繁腹泻等，至于消化道轻度出血并不是应用EN的禁忌证。……