易美玲 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院耳鼻喉科,湖北荆州434020)

护理文书是医疗文件的一部分,是护士执行医嘱,观察病情并且对患者实施护理的客观记录,是举证的法律文件。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据。在日常的护理文书书写中仍存在着一些问题,未引起足够的重视,可能是医疗纠纷的隐患。

1 护理文书书写中潜在的法律问题

1.1 体温单中的问题

①体温、脉搏绘制失真。病人不在、拒测体温或护士未测,而编制一正常范围内的数值绘制在体温单上。②呼吸次数的省略。护士不重视呼吸次数的测量,没有给病人测量或根据脉搏来推算,不论病人的情况怎样,整篇体温单上的呼吸次数均为18次、20次。这是潜在发生医疗纠纷时举证不力的关键法律责任问题。

1.2 护理记录单中的问题

1.2.1 字迹欠清楚,修改不规范 如病人病情发生变化的时间、心电监测数据有涂改、刮痕;字迹潦草左右不清;在重新转抄和修改时,1个人的笔迹完成不同班次的护理记录;关键字随意修改,如患者的意识清楚将 “清楚”二字画双线改为模糊。在医疗事件有争议时,存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强,院方的文书缺乏真实性等。

1.2.2 医护记录不一致 主要表现在病情判断有差异,症状、体征不一致,时间记录不相同等。如有机磷中毒的病人同一时间医生记录 “患者意识清楚,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm”,而护士记录 “患者意识模糊,双侧瞳孔等大等圆约3mm”,这些医护记录的不相符使病历的法律效应大打折扣。……