周明剑 王建楼 寇鸣卉 刘冬梅

臀上皮神经疼痛是临床常见病，在腰部急性软组织损伤中占40～60%，在腰腿痛中占16～38%［1］，多单侧发病，主要以腰臀部弥漫性钝痛为特点，因其病史、症状、体征与腰椎间盘突出症类似，常被误诊为腰椎间盘突出症，有些病例甚至还行髓核摘除手术治疗，给患者带来极大的痛苦［2～3］。我们对120例患者采用定点顿拉手法结合银质针进行治疗，取得显著疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年12月间门诊诊治的臀上皮神经痛症患者180例，随机分为2组，治疗组120例，男72例，女48例;年龄21～62岁，平均42.3岁;病程最短3 d，最长3年，平均病程2.3个月;左臀45例，右臀67例，双臀8例，共128臀。对照组60例，男37例，女23例;年龄20～58岁，平均年龄41.6岁;病程最短1 d，最长3年，平均病程2.1个月;左臀22例，右臀35例，双臀3例，共63臀。2组性别、年龄、病程及病情等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①病因病史:多有腰臀部急性扭伤、慢性劳损及受风寒等病史。②自觉症状:腰臀部持续性刺痛、酸沉痛、撕裂痛，尤以髂骨嵴中部明显，疼痛可放射至大腿后外侧，但痛不过膝，患侧臀部可有麻木感，弯腰时疼痛加重伴弯腰明显受限。③查体:在髂嵴处有明确的压痛点，并可触及痛性条索样屈曲状硬结，按压可引起疼痛加重及放散，L3横突无明显压痛，主动直腿抬高试验可呈阳性，被动直腿抬高试验阴性，胸腹部垫枕试验阴性，“4”字征试验阳性，分腿试验阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。④辅助检查:血常规、血沉、抗“O”、类风湿因子正常，腰椎正侧位、骨盆X线片无明显异常。

2 治疗方法

2.1 治疗组 ①定点顿拉手法:患者俯卧位，腹部垫一个10 cm高度的枕头，枕头中线平髂嵴，一助手站于患者头侧，双手固定患者双腋下，医者站于患侧(以右侧为例)，面朝患足，用右手的小鱼际掌面按压住髂嵴上缘痛点处，掌心朝患足，手掌与髂骨平面成30°角，左手握住右手腕部，对右手掌加以固定，嘱患者四肢放松，另一助手站于患者足侧，双手虎口相对握住患者踝关节胫腓内外髁上方，上提小腿使膝关节屈曲45°角，双手迅速发力向患足侧顿拉下肢，医者右手小鱼际下有跳动感伴低沉的“喀嚓”声，手法完成。②银质针治疗:患者俯卧位，腹部垫一个薄枕头，以髂嵴中部痛点为中心，在髂嵴上缘和髂嵴后缘作2排横向弧形进针点，每排为5个进针点，每排针间距为1.5 cm，2排针间距为3 cm，用龙胆紫标记进针点后常规碘伏消毒，铺无菌洞巾戴无菌手套，选取常规消毒过的2号银质针，在髂嵴上缘与皮肤呈60°角向髂嵴内下方进针，髂嵴后缘与皮肤垂直进针，并于针尾加1.5 cm长艾条，点燃艾条，艾条燃尽后取针，于施针处再次碘伏消毒，无菌纱布包扎。治疗后3 d内避免进针处皮肤沾水，预防感染。每位患者先给予定点顿拉手法治疗1次，对于臀上皮神经疼痛症状不消失者，予以银质针治疗1次，3 d后再次给予定点顿拉手法治疗1次。

2.2 对照组 患者俯卧位于治疗床上，找准髂嵴上缘病变部位的压痛点，用龙胆紫标记进针点后常规碘伏消毒，铺无菌洞巾戴无菌手套，于痛点标记处垂直皮肤进针，做从皮下至骨膜的带状浸润，可根据症状适当向疼痛波及的组织，如骶棘肌、腰方肌、臀中肌方向做适度浸润阻滞［4］，回吸无血后注入2%利多卡因注射液4 ml、醋酸曲安奈德注射液3 ml混合液，出针后垫无菌纱布轻柔按压，1次/周，共治疗3次。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 痊愈:自觉症状完全消失，腰部活动灵活，无压痛点;显效:自觉症状基本消失，腰部活动明显好转，压痛点触诊稍有不适。有效:自觉症状及腰部活动较前有所减轻，压痛点触诊时稍有压痛;无效:症状及体征无变化。

3.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行秩和检验、χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1 定点顿拉手法疗效 治疗组120例患者共128臀，予以定点顿拉手法1次治疗后，治愈57臀，显效34臀，有效21臀，无效16臀，治愈率44.5%，总有效率87.5%。

3.3.2 2组临床疗效比较 纳入治疗的2组180例患者共191臀，治疗结束后1周、1年进行2次随访，观察近期及远期疗效，无脱落病例。2组临床疗效比较，见表1。治疗结束后1周随访，治疗组总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗结束后1年随访，治疗组总有效率与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 2组临床疗效比较(臀，%)

4 讨论

臀上皮神经由L1-3脊神经后支的外侧支构成，从起始到终止大部分走行在软组织中，在腰神经穿出椎间孔后，沿肋骨或横突的背面和上面走行，在横突上被纤维束固定，由深向浅进入骶棘肌，向下向外行走于骶棘肌内，再向下向内走出骶棘肌进入腰背筋膜浅层深面，走出深筋膜并穿行于皮下浅筋膜层，在皮下跨越髂嵴内侧段上方的腰背筋膜后叶，在髂嵴上缘附着处穿过固定的骨性纤维孔道入臀［5，6］，该孔道对神经起到保护作用，以免遭到异常挤压，入臀后分布于臀部的皮下脂肪组织内，三支皮神经总称为臀上皮神经。臀上皮神经进入臀部后仍在浅筋膜中走行，向下沿大腿后外侧达腘窝平面以上。

从臀上皮神经的解剖和腰臀部生物力学来看，人体腰臀部两侧肌肉和筋膜有着相互拮抗或协同的作用，以维持脊柱活动时人体重心的相对稳定。当躯干突然扭转、左右侧弯或弯腰时，骶棘肌、腰方肌与髂骨相连接处的肌肉、肌腱及腰背筋膜可被突然牵拉或过度伸引而遭受损伤，臀上皮神经也可因被拉长而从骨性纤维孔道移出，即中医学所谓的“筋出槽”［7］，久坐或长时间弯腰姿势的情况下也会导致臀上皮神经及其周围的肌肉、肌腱、腰臀部筋膜的慢性损伤。无论何种损伤都会出现不同程度的炎症反应，产生致痛物质而引发疼痛，疼痛诱发反射性的肌紧张及肌痉挛，使臀上皮神经及周围软组织缺血，导致神经营养障碍，同时，臀上皮神经随着运动而被动异常磨擦，被束缚在肌肉、筋膜之间的神经束出现水肿、变粗，并与周围的组织粘连，进一步加重臀上皮神经的疼痛，有时疼痛可沿大腿后外侧向下放射，但不过膝。

臀上皮神经痛症治疗的关键在于消除局部无菌性炎症，松解臀上皮神经“入臀点”周围的软组织粘连，使神经回纳于骨纤维管内。定点顿拉手法的发力点在下肢，通过瞬间发力，拉力迅速传导至力量的集中点移位臀上皮神经处，使移位的臀上皮神经瞬间还纳于髂嵴上缘固定的骨性纤维孔道内，神经得以复位，同时，也能够使痉挛的骶棘肌、腰方肌、腰臀部筋膜得到松解，对于纠正臀上皮神经的解剖位置及腰臀部生物力学平衡，消除神经压迫及异常磨擦具有良好的治疗作用，特别对于早期臀上皮神经痛症患者，只存在臀上皮神经移位伴周围软组织轻度无菌性炎症而无明显神经水肿、变粗及粘连，一般情况下1次定点顿拉手法便可获得治愈。对于慢性臀上皮神经痛症患者，臀上皮神经周围无菌性炎症明显，髂嵴上缘移位神经在长时间受压或被反复异常磨擦后神经严重水肿、变粗，且与周围组织广泛粘连，单纯定点顿拉手法难以取得显著疗效，我们采取银质针与定点顿拉手法相结合进行治疗。宣蛰人(1972)发现［8］，可以不切断臀上皮神经而是通过银质针松解其周围损害性病变的软组织达到解除疼痛。王福根等［9］通过动物实验观察到慢性软组织损伤后形成的粘连、瘢痕等不可能通过自身机制吸收和消除的病理结构，经过银质针治疗后呈现吸收和再生的良好过程。银质针具有良好的导热性与柔韧性，针体刺入病变组织，在针尾进行加热后，可以使病变软组织内部温度达到 40℃ ～55℃，使痉挛的肌肉、肌腱迅速得到松解，降低腰臀部筋膜内异常压力，建立新的血液侧支循环，缺血神经的血液循环得到改善，特别是能够消除移位神经周围的组织粘连、水肿及无菌性炎症，是定点顿拉手法获得成功的前提。神经阻滞只能在一定程度上起到减轻无菌性炎症及止痛的作用，当止痛和激素作用退去后，粘连和瘢痕没有得到根本的解决，移位的神经也得不到复位，故疗效不能持久。作者认为，定点顿拉手法结合银质针对臀上皮神经痛症具有良好的治疗作用，此疗法治疗周期短、效果好，不易复发，值得临床推广应用。

［1］ 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究.北京:中国科学技术出版社，2002:160-173．

［2］ 魏美钢，贺毅，王必胜，等.臀上皮神经卡压综合征的诊断与治疗.中国实用神经疾病杂志，2009，12(5):62-64．

［3］ 吕有魁，何宗宝，陈东昌，等.22例误诊为腰椎间盘突出症的臀上皮神经卡压症.颈腰痛杂志，2009，30(2):177-178．

［4］ 石崇俭.疼痛．阻滞与解剖彩色图谱．人民卫生出版社，2006:223．

［5］ Berthelot JM，Delecrin J，MaugarsY，etal．A potentially underrecognized and treatable cause of chronic back pain:entrapment neuropathyof the cluneal nerves. JRheumato，1996， 23(12):2179-2181．

［6］ Lu J，Ebraheim NA，Huntoon M，et al．Anatomical consideration of superior cluneal nerve at posterior iliac crest region.Clin Orthop RelatRes，1998，347:224-228．

［7］ 纪岳军，桑莉.手法治疗臀上皮神经损伤78例.中医正骨，2010，22(3):62，65．

［8］ 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.上海:文匯出版社，2002:352．

［9］ 王福根.银质针导热治疗软组织痛.郑州:河南科学技术出版社，2008:76．