戴淑敏 郑雪琴

（新疆维吾尔自治区和田地区人民医院，新疆和田848000）

收集笔者所在医院2000～2005年间住院治疗70例肺结核咯血患者资料，并进行综合治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例患者均为维吾尔族，其中男38例，女32例，年龄16～83岁，农民39例，工人12例，城镇居民16例。

1.2 临床症状

咳嗽伴咯血70例，1d咯血量为100～500mL者45例，1d咯血量为500mL以上者25例，伴有结核中毒症状者65例，合并慢支肺内感染者28例。

1.3 辅助检查

X线胸片：浸润性肺结核16例，纤维空洞性肺结核54例，痰涂片抗酸杆菌阳性者55例，血沉快者62例。

2 咯血的治疗

2.1 镇静剂的应用

消除患者紧张情绪，安定5～10mg口服或肌注，氯丙嗪10～15mg肌注，每日2次，必要时4～6h 1次，普鲁卡因50～100mg加入5%葡萄糖液250mL静点，每日2次。

2.2 镇咳药应用

有剧烈咳嗽者，给复方甘草合剂10～15mL口服，每日3～4次，可待因30mg口服或肌注。

2.3 止血药应用

咯血量小者，用止血敏、安络血、维生素K及云南白药等，可单独使用，也可联合使用；咯血较多者，选用立止血1KU肌注或静推，每天1～4次，6-氨基乙酸4.0g静推，每日2次。

2.4 血管扩张药应用

中、大量咯血者，立即注射山莨菪碱10mg，每6小时 1次或10～20mg加入5%葡萄糖液250mL静点，每日1次，垂体后叶素10u加入20～40mL生理盐水或25%～5%葡萄糖液中，反复咯血者6～8h重复一次，咯血稍停，用该药10～20u加入5%葡萄糖液500mL静点。酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL静点，大咯血者用5～10mg加入5%葡萄糖液20mL缓慢静推。顽固性大咯血者，垂体后叶素与酚妥拉明联合使用，对不能用垂体后叶素的患者可改用普鲁卡因。

2.5 激素类药应用

地塞米松5mg加入5%葡萄糖液20mL静推，每日2次，连用5d，氢化可的松100～200mg加入5%葡萄糖液250mL静点。

2.6 其他治疗

除上述药物止血外，可用支气管镜确定出血部位，用球囊填塞再滴入肾上腺素或冷盐水灌洗。

2.7 止血中的护理

（1）绝对卧床休息，多采用平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，以免血液吸入气管引起窒息，注意清除口腔及鼻腔的积血，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。（2）严密观察病情：神志、体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，观察患者皮肤、指（趾）甲及肢端色泽和温度，观察咯血量等变化并记录。（3）安慰患者，消除恐惧心理，以利止血。（4）咯血致窒息的发生，立即体位引流，使患者头低脚高，拍击背部，清除血凝块，用开口器撬开牙齿，掏出口、咽血块，用导管抽吸鼻、咽、喉部的血块，必要时做气管插管或插入气管镜或气管切开，连续负压抽吸，吸出血块及淤血。

3 结果

本组病例均属中、大咯血患者，经止血治疗显效（少于5d咯血停止）35例，有效（多于5d咯血停止）31例，死亡4例，其中窒息死亡2例，因呼吸衰竭死亡2例。见表1。

表1 咯血量与治疗结果

4 讨论

肺结核大咯血是常见的危重急诊，多累及肺功能，动脉系统高压比肺循环低压多见，由于支气管动脉肿大、扭曲、扩张、血管壁变薄，血流量增大，当高压血流通过发炎和坏死的血管时，必然造成肺功能、静脉血管破裂，出血凶猛，同时伴有血液存在细支气管内可导致气管、支气管血块堵塞窒息死亡或失血过多致休克，故大咯血除防治窒息外，最重要是止血措施。

使用血管扩张药，如阿托品、山莨菪碱、垂体后叶素及酚妥拉明等，以垂体后叶素最重要，可首选，但对高心病、冠心病患者、孕妇慎用或禁用[1-3]。其上述血管扩张药物作用机制为：（1）解除平滑肌痉挛，改善微循环，可解除肺静脉紧张度，降低右心房压力，使心搏出量减少，故肺动脉压降低，减少肺血流量，利瘀止血。（2）皮肤、四肢、内脏血管扩张，增加血容量，起到内放血作用，从而降低肺血管压力使血流缓慢，有利于血管破裂处血栓形成而止血。（3）抑制腺体分泌，减少刺激及抑制平滑肌痉挛可缓解咳嗽，利瘀止血。

使用抑制中枢类药物，如氯丙嗪、普鲁卡因等，其作用机制为通过抑制中枢使患者镇静、降压、降低基础代谢，抑制血管运动中枢，产生较强的血管扩张效应，降低心脏前后负荷，故降低肺循环和支气管动脉压，益于止血。

使用激素类药物，如地塞米松、氢化可的松。作用机制：（1）具有非特异性抗炎、抗过敏作用，稳定细胞膜，减轻局部炎症反应，并降低毛细血管通透性；（2）降低肝素水平，缩短凝血时间；（3）改变血管壁的反应性，收缩毛细血管壁止血；（4）提高心肌对能量利用，增加心肌收缩力，加大心排血量，从而降低肺血管压力[4]，但注意时间不宜过长，以免引起并发症，同时注意加强抗痨、抗感染治疗。

除上述药物止血外，支气管镜检查可确定出血部位，清除气管内凝血块，配合支气管内球囊填塞，滴入肾上腺素或冷盐水灌洗等，或明确出血部位后行肺切除等可使死亡率明显降低。

止血过程中，得当的护理措施，是防止和治疗咯血性窒息成败的决定因素之一，不可忽视，需与治疗措施同步进行，病房急救用品的准备必须齐全（尤其是准备好喉镜、气管插管、气管切开包及呼吸器以应急用），同时严密观察病情，及时发现有窒息先兆非常重要，以免贻误抢救时间。

[1]孙永娟，白靓.肺结核大咯血的诊治要点[J].临床肺科杂志，2005，10（2）：216-217.

[2]刘冠军，王合群，张金良.垂体后叶素与硝酸甘油联合立止血治疗肺结核大咯血[J].临床医学，2010，9（9）：103-104.

[3]庞菁.百合固金汤加味合垂体后叶素治疗肺结核大咯血110例[J].湖南中医杂志，2010，26（4）:71-72.

[4]戴英增，王纪传.大咯血的诊治进展[J].中华当代医学，2004，2（3）：39.