丛林海 综述 何晓光 杨一兵 审校

耳鸣(tinnitus)是指无外界声源刺激时耳内主观上有声音感觉，为一类症状而非一种疾病。耳鸣不包括幻听和体声。幻听表现为听到有意义的声音,如言语、音乐或警笛等，体声指来自身体其他部位的声音,如血管搏动声、腭咽喉肌阵挛的卡嗒声、咽鼓管异常开放的呼吸声等，也即既往称之为“客观性耳鸣”者。因此，耳鸣是一种主观感觉，主观性耳鸣与客观性耳鸣之称实属不当，应避免使用[1]。

耳鸣不是一个独立的疾病, 而是许多疾病伴随的一种症状。突发性聋、梅尼埃病、听神经瘤、耳硬化症等耳科疾病可引起耳鸣,糖尿病、高血压、高血脂等一些全身性疾病也可引起耳鸣。耳鸣通常伴有烦恼、睡眠困难、注意力不集中, 严重者可影响工作、生活和社会交往。如将耳鸣持续时间不足5 min者也计算在内，人群中大约60%在一生中曾经有过耳鸣的症状。以耳鸣为主诉的患者约占耳鼻喉科门诊的10%～20%。美国和欧洲有17%(15%～20%)的人体验过5 min以上的耳鸣，其中7%(5%～10%)的耳鸣者经常寻医问药，3.5%(2%～5%)的患者耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.8%(0.5%～1%)因耳鸣而犹如残疾，65岁以上的人33%有过耳鸣[2]。据此保守估计，中国分别有10%的人体验过耳鸣，5%的耳鸣者寻求医药治疗，2%的患者耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.5%因耳鸣而犹如残疾。随着饮食习惯的变化等因素引起心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加，耳鸣的发病率逐年升高，严重影响人们的生存质量。因此，耳鸣已经成为临床迫切需要解决的难题。

耳鸣的病因和发病机制尚不清楚，大多数耳鸣难以明确病因，激发和影响因素极多，尤其是与患者的心理状态有密切关联，难以达到对诊断和治疗效果进行定性和定量的评估，从而成为临床治疗难题。尽管如此，临床对耳鸣的诊断和治疗常遵循以下诊断与治疗原则[3]。

1 耳鸣的诊断

应从耳鸣性质、病因、病变部位、定量等4个方面进行诊断。

1.1耳鸣性质 首先确认耳鸣是否为第一主诉，根据耳鸣是否为第一主诉，有无继发的神经精神症状可分为代偿性、非代偿性耳鸣。耳鸣轻微或虽然有较重的耳鸣,但患者已经逐渐适应,称为代偿性耳鸣，这时耳鸣可能不是其第一主诉，可以对患者进行解释说明,不用进行特殊治疗。如果耳鸣引起注意力以及睡眠障碍,伴有烦躁、抑郁、焦虑等症状,并影响工作以及社交活动则称为非代偿性耳鸣[4]。

耳鸣的性质主要是通过对耳鸣症状的主观描述和耳鸣主观测试以获得耳鸣的音调、响度、时间特征及其变化情况等。

1.1.1耳鸣的音调 ①耳鸣的音调可表现为：低调、中调、高调。中、内耳病变常引起低、中调耳鸣，神经性和中枢性耳鸣常为高调；②持续性的耳鸣如蝉鸣声常为主观性耳鸣,搏动性或有节奏特征的耳鸣常为“客观性耳鸣”，音乐声则常为音乐家特有的耳鸣。③单调、复调、可变调。复调常提示有多个病变部位或病理过程，可变调的耳鸣常提示颈椎病[4]。

1.1.2耳鸣与颅鸣 双侧同频率的耳鸣,感觉声音弥散在颅内称为颅鸣,提示耳鸣的部位可能在听觉中枢[4]。

1.1.3耳鸣的时间特征 ①根据病程,耳鸣可分为急性、亚急性、慢性耳鸣。在3个月之内发生的耳鸣为急性,病程在4个月～1年的为亚急性,病程大于1年的为慢性,不同病程的耳鸣的治疗原则不同。②间断、持续、阵发性耳鸣。许多正常人可以出现短暂的一过性耳鸣,提示短暂的内耳血管痉挛或听觉系统功能障碍。梅尼埃病患者的耳鸣与病情波动有关[4]。

1.2耳鸣的病因 尽量从听觉系统、全身9大系统、心理等3方面采用排除法寻找耳鸣的可能病因。应尽可能通过颞骨和/或颅脑的影像学检查等方法排除严重耳疾病，如听神经瘤、 桥小脑角胆脂瘤、颅内外血管畸形等，避免漏诊。明确耳鸣的病因或诱发因素对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义。

1.2.1听觉系统 应通过详细询问病史和进行相应的耳鼻咽喉科检查，检查包括听功能、前庭功能检查、耳鸣测试(包括耳鸣响度、音调匹配测试、耳鸣掩蔽曲线图、残余抑制试验等)，其它特殊检查如头颅CT及MRI等，来推断耳鸣的病因或找出诱发因素(如噪声性、耳毒性药物、特发性突聋、颅脑外伤后遗症等)。

1.2.2了解全身9大系统的状况 ①有无高血压、低血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病等全身系统性疾病，因为这类疾病可能因小血管并发症、微小血栓等使听觉系统(包括耳蜗和听觉中枢)的血供发生障碍引起耳鸣；②内分泌失调(甲状腺、胰腺、垂体等)可影响耳蜗内外淋巴液循环以及离子浓度发生变化,引起耳鸣；③神经的退行性变(如脱髓鞘病变)、血管袢压迫、炎症(如病毒感染)、外伤、肿瘤(听神经瘤)、药物中毒等,可引起听神经的绝缘性能下降产生耳鸣。已经发现颈椎棘神经节与脑干的听核区之间有直接的神经通路联系,因此,颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听觉通路。虽然至今未发现下颌关节与听觉中枢之间存在类似的神经通路,但从胚胎起源上来看,二者关系非常密切,因此下颌关节病变引起的耳鸣的机制可能类似于颈椎病。④植物神经功能紊乱、精神紧张、抑郁等神经精神疾病可以通过边缘、情感系统影响听觉中枢。据统计有50%以上的中枢性耳鸣伴有植物神经功能紊乱。⑤变态反应:Slater和Terry(1987)认为有10%的耳鸣由饮食(主要是食物过敏)引起，变态反应可直接或间接对外耳、中耳、内耳、中枢产生影响而引起耳鸣。⑥其它:Goodey (1981)指出咖啡、茶、红酒、奶酪、巧克力及一些酒精饮料可能引起耳鸣[4]。

因为老年人常常同时有耳部的和全身的多种疾病，如动脉硬化、高血压、老年性聋、糖尿病等，其引起耳鸣的机制可能是小血管并发症、微小血栓、颈椎病等使听觉系统(包括耳蜗和听觉中枢)的血供发生障碍。所以，老年人耳鸣的病因是复杂的，又称“综合征性耳鸣”[5]。

1.2.3心理学评价 耳鸣可使患者出现一定的心理学障碍，这些心理障碍又可加重耳鸣，互为因果关系，形成恶性循环，给患者带来痛苦，也影响治疗效果。因此有必要对患者进行相应的心理学评估，对耳鸣患者的性格、心理障碍进行了解分级，初步了解其心理因素是否是其目前耳鸣的主要因素[6]。Marciano等[7]调查了75例首次就诊于听力门诊的持续性耳鸣患者, 发现77%的患者达到心理异常的诊断标准。其中55例有能力配合的患者作了MMPI (minnesota multiphasic personalityIn-ventory)量表调查,发现抑郁、癔症所占的比例很高。王洪田等[8]发现225例以耳鸣为第一主诉的主观性耳鸣患者全部存在明显的心理问题,其中心理因素引起的耳鸣占21.0%,耳鸣引起的心理反应占67.7%,分不清先后(混合性)占11.3%。 心理因素引起的躯体疾病称为心身疾病,发病部位或易感器官因人而异,以耳鸣为主要症状的患者,可能是因为这部分人对耳鸣的中枢神经系统的敏感性较高。遇到这类患者时应仔细追问,尽可能了解患者存在的心理问题,针对病因治疗后,耳鸣往往自然停止。

1.3耳鸣的病变部位 用听力学检查及影像学检查等方法确定耳鸣病变部位。

目前尚无有效的方法对耳鸣进行定位诊断，但可通过听功能、前庭功能和影像学检查来排除外科疾病，尤其是耳神经外科疾病，以便考虑选择必要的手术治疗。除此以外，通常仍是采用耳聋的定位方法确定耳鸣的病变部位，可分为传导性(外耳、中耳)病变、蜗性病变及蜗后病变引起的耳鸣。

Eyshold[9]提出根据掩蔽试验、利多卡因试验的结果来对耳鸣进行大致的定位诊断,掩蔽试验有效为内耳性耳鸣，利多卡因试验有效为神经性耳鸣,两者均无效为中枢性耳鸣。但耳鸣的发生部位可以是多部位、多原因的,而且临床上有部分患者对掩蔽治疗和利多卡因均有效,因此宜将这部分患者归纳为混合性原因所致耳鸣。通过影响毛细胞离子通路来抑制离子通路异常引起的耳鸣,但其前提是神经传导通路是正常的,所以掩蔽治疗有效的耳鸣多为耳蜗性耳鸣。掩蔽治疗无效或只起部分作用时,可进行利多卡因试验, 从而决定下一步治疗方案。利多卡因可能不直接作用于内耳,而主要作用于外周神经,因此对利多卡因试验有效者可以用抗癫痫药物。中枢性耳鸣常有双侧耳鸣,有时患者自认为弥散在颅内,耳鸣非常顽固,疗效最差[10]。

耳鸣的影像学检查除了可直接显示病变的部位、大小和性质外,还可利用代谢、示踪等功能性方法间接提示神经系统的病变。其中磁共振血管造影(MRA)不需注入造影剂,可以观察和测量血流速度，是诊断血管畸形引起的耳鸣的重要方法之一[11]。

近年来,随着现代脑功能成像技术的发展,为耳鸣客观检测带来了新的方法。正电子发射断层成像研究发现,耳鸣患者的左侧颞顶部听皮质局部脑血流量加快,放射性示踪剂18F标记的去氧葡萄糖(18F2FDG)示左侧听皮质代谢活跃,且与耳鸣的侧别无关，尽管不能明确耳鸣与脑血流量增加及代谢活动增强有何因果关系 ,但提示耳鸣有中枢的参与,这为耳鸣的中枢机理提供了新的客观依据[12]。

1.4耳鸣的定量评定 在理论上耳鸣作为一种被异常感觉的“声音”,应该在听觉系统的某一水平被反映出来,但目前, 仍未找到耳鸣的客观检测方法[13]。目前国内对耳鸣的检查评价主要是通过：①耳鸣测试：耳鸣音调和响度匹配、残余抑制、掩蔽曲线、最大不适阈等； ②用各种耳鸣量表(如视觉模拟标尺VAS、耳鸣残疾量表THQ、焦虑抑郁量表等)进行耳鸣及心理方面的量化评定。

1.4.1耳鸣的频率以及响度匹配 大多数耳鸣为单一音调，响度多在听阈上5 dB附近。

1.4.2残余抑制 给予耳鸣频率听阈上10 dB的纯音或窄带噪声，观察耳鸣响度的变化。如果耳鸣消失或减轻，通常为数秒、数分钟，但很少超过5分钟，这种现象被称为残余抑制。有残余抑制者采用掩蔽治疗多可取得较好疗效。通过掩蔽产生永久性的残余抑制很难实现，但后效抑制检查是诊断耳鸣的一个重要部分，它可以向患者证明耳鸣并不是不能消除的[4]。

1.4.3掩蔽曲线 耳鸣能够被声刺激所掩蔽是其非常重要的病理生理现象，它同时提供了一种治疗方法，也有利于耳鸣的分类。掩蔽最好采用纯音或窄带噪声。根据耳鸣频率匹配检查结果给予相应频率的强度不断提高的纯音或窄带噪声，然后确定刚好使耳鸣消失的最小强度(最小掩蔽级minimum masking level,MML)。按照听力图形式记录的MML的连线称为耳鸣掩蔽听力图，也叫掩蔽曲线。Feldman将其分为汇聚型、分离型、重叠型、抗拒型、分散型、弥散型等。耳鸣掩蔽听力图有一定的临床意义，如梅尼埃病常表现为重叠型[4]。

1.4.4耳鸣评估量表 耳鸣的主观特征明显,医生的量化指标并不能真实地反映患者本人的情绪状态、对耳鸣的耐受程度等，而大量耳鸣临床研究文献在疗效评估这个关键问题上缺乏正确的评估方法，少数一些作者仍主要采用耳鸣匹配响度的程度来评价疗效，但耳鸣响度匹配程度与耳鸣严重性的相关性很低。通过耳鸣问卷调查表,正确评价患者情绪状态、听力障碍程度及其对耳鸣的耐受程度,以此对患者本人的主观感受进行正确的评估。近两年国外在此方面的研究取得很大的进展，在众多的评估量表中，只有THI(耳鸣致残量表)被介绍到中国并取得了满意的效果[14]。黄治物在此基础上结合国人的特点，也提出“耳鸣主观程度评价表”并取得满意的效果[6]。

2 耳鸣的治疗

2.1病因治疗 对于耳鸣的治疗首先应该是病因治疗。由于全身性疾病如贫血、脑供血缺乏、高血压、冠心病、糖尿病等可引起耳鸣，甲状腺功能低下或亢进等也可引起耳鸣，所以应积极治疗有可能引起耳鸣的全身性疾病。由耳部疾患引起的耳鸣,如耵聍栓塞、咽鼓管功能障碍、分泌性中耳炎、梅尼埃病等,应及时进行治疗; 听神经瘤、颈动脉瘤、颈静脉瘤或动静脉瘘等应进行手术治疗;对于爆震性聋和外伤后引起的耳鸣建议尽早使用皮质类固醇激素,特别是脑外伤,往往伴有迷路振荡和局部脑水肿,使用激素治疗有助于减轻水肿,减少瘢痕形成;由药物中毒引起的耳鸣应立即停药。但是由于耳鸣发生机制复杂,临床上大部分耳鸣无法确定病因,主要进行对症治疗。

2.2对病因不明者，按病程的长短给予不同的方案治疗。

2.2.1急性原因不明的耳鸣，可酌情按突聋治疗：应用改善内耳微循环药物、糖皮质激素类药物、 降低血粘度和抗凝药物、神经营养药物、混合氧或高压氧等治疗。

2.2.2亚急性耳鸣 除了继续采用同急性耳鸣的治疗外,还可以根据检查结果使用药物治疗。

2.2.3慢性耳鸣 最好采用习服治疗,同时配合药物以及心理治疗。

目前常用于治疗或缓解耳鸣的药物有血管扩张药、神经营养药、抗抑郁药、抗惊厥药等。①血管扩张药:现代医学大多认为耳鸣与内耳微循环障碍有关,常用于改善内耳微循环的药物有西比灵、敏使朗、银杏叶制剂、葛根素、疏血通等[15]；②神经营养药:弥可保、辅酶A、ATP及维生素B1、B12等对脑神经有营养作用,可作为治疗耳鸣的辅助用药；③抗焦虑、抗抑郁药:临床上许多耳鸣患者伴有明显的情绪损害,尤以焦虑、抑郁多见，对此类患者可酌情使用多虑平、舒乐安定等；④抗惊厥药:首选氯硝安定。Jastreboff[16]描述耳鸣为癫痫样神经电活动;刘洪娣[5]用氯硝安定治疗耳鸣,有效率达73.8%,且停药后仍有不同程度的改善；⑤其他耳鸣抑制药:如利多卡因或卡马西平,这类药物对部分耳鸣患者有效。

2.3综合治疗 病因不明确、 病因明确但久治不愈、病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣者应综合治疗， 包括针对耳鸣及相关心理问题的症状治疗和病因治疗，主要是对症治疗，包括耳鸣习服疗法、认知疗法、松弛疗法、催眠疗法、掩蔽疗法等等。

2.3.1习服疗法 习服疗法(TRT)是建立在Jastreoff等[16]提出的耳鸣的神经生理模型基础上的治疗方法,其中耳鸣再训练治疗(TRT)是方法之一,主要通过咨询和声治疗达到让患者适应和习惯耳鸣的目的。研究表明,长期严重耳鸣的形成与听觉中枢有关,边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生。习服疗法主要机制是通过长期习服训练使神经系统重新整合或再编码,以降低中枢敏感性,增加中枢抑制或滤过功能,打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环链,最终达到对耳鸣的习服[17，18]。① 声治疗：在大多数病例中,改变患者的背景声音环境非常重要, 此时患者的确感知到声音,但是耳鸣的声音相对地变得不再明显。增加耳鸣患者环境的背景声音有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨,从而减弱对它的感知。掩蔽并不是TRT理论中的声治疗。掩蔽是通过以特定的声音抑制耳鸣声使其不被大脑感知,而适应是对所感知的耳鸣声的神经连接的再训练,如果耳鸣声被掩蔽器抑制而不被感知,就无法进行再学习和适应[10]。②松弛训练:耳鸣患者常常伴有紧张或抑郁等情绪,身体也不能得到很好的放松和恢复,所以用松弛训练让患者身心松弛。具体方法如下:患者闭目静坐或平卧,用意念控制神经和肌肉的紧张性,先从头皮、额部、面部肌肉开始放松,逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次,每次10～20 min。③注意力转移:转移注意力就是要无论在何种情况下,患者一旦感到耳鸣,就能立即把注意力转移到其他事情上,忽略耳鸣的存在。④心理咨询和调适:患者对耳鸣的认识或态度以及心理状态对耳鸣治疗效果有重要影响。许多患者错误地认为耳鸣预示着耳聋、痴呆、脑血管意外等疾病的发生,因此,医生需要正确引导患者,让患者正确地认识耳鸣,不断强化其战胜耳鸣的意志,改变用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点,放弃对药物的长期依赖,争取尽快习惯或适应它,学会与耳鸣和平共存。习服疗法需每天进行。患者应长期(1～2年)坚持训练,长期疗效达80%以上。王洪田等[19]临床研究资料表明,80%的患者经过18个月的完整治疗,可以达到稳定的适应效果。Mazurek等[20]报道TRT伴随心理治疗,不仅可改善耳鸣,还可改善那些严重耳鸣患者伴随的非听觉问题,包括失眠、抑郁、焦虑,尤其是年龄超过过65岁、耳鸣持续10年以上的慢性失代偿性耳鸣患者,效果更为明显。因此,TRT作为无不良反应、简单易行、稳定有效的治疗耳鸣的方法正在世界范围内推广。

2.3.2掩蔽疗法 掩蔽疗法是耳鸣治疗中一种有效的方法,其原理是用与耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应,以促进患者对耳鸣的适应[21]。作为掩蔽疗法的掩蔽器种类很多,例如助听器专用的耳鸣掩蔽器、随身听、Mp3等。有听力损失的患者首选助听器,王更慧等[22]对20例伴有听力下降、病程在1年以上的耳鸣患者,观察配戴助听器至少6个月后耳鸣的变化情况，20例耳鸣总的有效率为75%,对于伴有听力下降的耳鸣患者,配戴助听器不仅能够补偿听力,而且对耳鸣也有治疗作用。用Mp3改制的掩蔽器的优点为来源和携带方便,制作使用简单,费用低,患者更易接受。

2.3.3经颅磁刺激(TMS) 其原理是神经电生理学与功能神经影像学的研究显示慢性耳鸣与听觉中枢过度自发性电活动有关,也有证据表明慢性耳鸣与听皮层功能重组或可塑性变化有关。实验证实,通过经颅磁刺激,可以诱发啮齿类动物听觉皮层的神经活动度发生长期持续的改变,这表明TMS将可能成为一种有效的治疗慢性耳鸣方法。经颅磁刺激治疗耳鸣目前在国际上尚处于起步阶段,仍属于一种较前沿的治疗手段,目前在国内TMS已应用于神经系统疾病如癫痫、抑郁症的治疗[23]。

2.3.4认知-行为疗法(CBT) 其治疗方法是通过明确使耳鸣和听力下降加重的危险因素并加以预防,而且通过放松训练、学会转移注意力和在富集声音的环境中如制作背景音乐(轻音乐等)帮助患者减少烦躁情绪并提高患者对耳鸣的耐受能力[24]。

2.4心理治疗 耳鸣与心理因素密切相关,两者互为因果。临床医生在耳鸣的诊治过程中,首先要与耳鸣患者进行充分的交流,详细了解其病史及心理状况,重视心理和社会因素对耳鸣的影响。对患者进行全面的检查，排除器质性疾病后,应耐心向患者解释疾病的发生、发展及疾病的性质,改变患者对耳鸣的错误认知,消除患者的疑虑和不必要的担心,增加患者治疗耳鸣的信心。在与耳鸣患者的交流过程中一定要避免给患者带来负面的信息,如耳鸣治不好、治疗效果差等。对于严重的耳鸣患者或怀疑有心理障碍的患者应采用心理量表对患者的心理状况进行评定,如果患者存在较严重的心理障碍,可以建议患者进行心理治疗或采用适合的精神类药物治疗[25]。

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