窦艳玲 徐先荣 冯怀志 徐辉 李硕 刘汉强 付明亮

航空飞行中气压变化对人体的影响是突出的航空医学问题，特别是对飞行人员的影响可能危及飞行安全[1]。由于高空迅速减压所致的高空减压病和肺气压伤可能出现严重的心、脑、肺等脏器损伤，甚至威胁患者的生命[2～4]，此时，医务人员需尽快决定和快速采取高压氧等应急治疗措施，一般难以系统观察耳损伤的变化。本研究对经历了某运-8飞机暴舱的12名机组人员在2天后进行了中耳和听力检查，旨在探讨高空迅速减压对中耳和听力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 12名机组人员均为男性，其中机长2名，副驾驶2名，领航员2名，通信员2名，空中机械师4名，年龄25～38岁，飞行时间100～3 000 h。

1.2机型及意外暴舱、处理过程 2008年5月30日，空军航空兵某部一架运-8飞机在约7 000 m高空、速度700 km/h飞行时，领航员座舱风档玻璃破裂导致舱内迅速减压，机长紧急联系地面指挥后，5 min下降至3 500 m高度，速度减至500 km/h，最终飞机安全着陆。

1.3研究方法

1.3.1了解发生机舱暴舱时人员的症状及应对措施 12名机组人员均于事故发生后2天就医接受询问及检查。

1.3.2检查鼓膜 参照国家《职业性航空病诊断标准》，鼓膜充血的分度为Ⅰ度：可见鼓膜内陷，锤骨柄及松弛部充血；Ⅱ度：除上述表现外，鼓膜周边也有充血；Ⅲ度：鼓膜呈弥漫性充血，靠近鼓膜周边的外耳道皮肤也可发红，鼓膜表面可有血痂，有时可见鼓室内有积液或积血；Ⅳ度：鼓膜破裂[2]。

1.3.3纯音测听 在隔声室[环境噪声低于20 dB(A)]用美国AC-40型听力计行纯音测听，气导听阈提高、骨导听阈正常、气骨导差大于10 dB判为传导性聋，气骨导听阈均>25 dB HL判为感音神经性聋。

1.3.4声导抗测试 用Medsen 901增强型声导抗仪行声导抗测试, 鼓室导抗图分为A、B和C型[2]。

2 结果

2.1暴舱时的症状 发生迅速减压时舱内噪声瞬间急剧增大，机组人员感一过性呼吸困难、胸闷、耳痛、耳鸣，否认关节疼痛、皮肤瘙痒及鼻痛、眩晕、意识丧失等，做吞咽动作数秒钟后，症状缓解，着陆后未感听力下降。

2.2鼓膜检查结果 2例双侧鼓膜Ⅱ度充血，其中1例飞行前患上呼吸道感染，有流涕、咳嗽症状；其余10人鼓膜正常。

2.3纯音测听结果 除1名右耳中高频区感音神经性聋(平均听阈为35 dB HL)外，其余23耳气骨导听阈均≤25 dB HL。

2.4声导抗检查结果 11例22耳鼓室导抗图均为A型，1例双耳Ad型。24耳耳声反射均引出。

2.5飞行结论和随访情况 10名机组人员飞行合格，2名飞行员双侧鼓膜Ⅱ度充血属轻度耳气压伤[1]，经呋麻滴鼻液点鼻、耳部理疗等对症治疗一周，耳闷塞感消失，双侧鼓膜正常，活动度好，复查鼓室导抗图为A型，恢复飞行。一年后电话随访12名机组人员仍在正常飞行。

3 讨论

在飞行器状态良好的情况下即可发生航空性中耳炎(耳气压伤)[5，6]、航空性鼻窦炎(鼻窦气压伤)[7，8]、变压性眩晕(压力性眩晕)等[9，10]，如果飞机在高空飞行时因各种原因发生座舱爆破，则可能因舱内迅速减压而发生严重的航空医学问题——高空减压病和肺气压伤[3，4]。本组资料显示12名机组人员除感一过性呼吸困难、胸闷外未见高空减压病和肺气压伤的其他相关表现，耳部只有耳痛、耳鸣症状，做吞咽动作数秒钟后症状缓解，着陆后未感听力下降；2天后检查只有2例双耳鼓膜Ⅱ度充血，1例右耳中高频区感音神经性聋(平均听阈35 dB HL)。即此次7 000 m高空座舱意外爆破，12名机组人员中仅有2例明确出现双侧轻度中耳气压伤，1例不能确定的单侧轻度听力损失，既未发生明显的高空减压病和肺气压伤，也未发生严重的中耳和听力问题。究其原因与以下因素有关：第一，飞机发生座舱意外减压的高度相对较低。既往总结的5起19名飞行人员高空减压资料中有4例发生耳气压伤，意外减压的发生高度均超过8 000 m(通常认为7 800～8 000 m为高空减压病的域限高度)，为8 300～11 000 m[3]，而本次发生意外减压的高度为7 000 m。第二，座舱破损的面积相对较小。既往资料中2起4例发生耳气压伤者原因是飞机的座舱盖被完全抛出[3]，而本起意外为领航员座舱风档玻璃破裂。实验研究证明，机舱发生意外减压的破孔面积越大，座舱迅速减压速率越快，机体体腔内外的压差越大，对乘机人员脏器损伤越重[4]。第三，座舱破损后飞机下降的速度较快，使机组人员在高空暴露的时间相对较短。既往资料中2起4例发生耳气压伤者1起在8 min内由8 600 m降到3 900 m，1起在7 min内由8 300 m降到5 500 m[3]，而本起意外为在5 min内由7 000 m降到3 500 m。第四，机组人员均及时采用吞咽等主动开放咽鼓管的动作以平衡中耳内外气压。既往资料中2起4例发生耳气压伤者均未采取此动作[3]，而本起意外机组人员均采用了吞咽动作主动开放咽鼓管，使中耳相对高压的气体经咽鼓管咽口排向鼻咽部，避免了严重的中耳和内耳损害。

高空迅速减压致中耳和听力损伤的机制为：发生迅速减压时中耳腔的压力为爆舱前的舱内压力，高于爆舱后的舱内压力(海拔高度越高，空气越稀薄，压力越低)，为保持中耳腔内外的压力平衡，在极短的时间内应将高压气体由咽鼓管咽口排向鼻咽部。如咽鼓管功能良好，中耳腔内外压力迅速得以平衡，则中耳和内耳可免遭损伤。但咽鼓管本身的病变可使咽鼓管通气阻力增大[11]，如本组1名飞行员飞行前即有上呼吸道感染的症状，爆舱后出现耳闷胀感，2天后检查双侧鼓膜仍有Ⅱ度充血；或咽鼓管周围病变产生继发性咽鼓管功能不良[2]，既往报告的资料中4例耳气压伤者均有鼻咽部淋巴组织增生[10]，在这些情况下，中耳腔内外压力不能迅速达到平衡，中耳腔内的高压气体作用于中耳和内耳，轻者仅有耳痛和鼓膜充血，重者可引起听力下降，既往报道的4例[3]和本组中1例有中高频区轻度感音神经性听力损失。从损伤部位看，中耳损伤明确，但也不排除内耳损伤，如既往报道的1例[9]和本组1例感音神经性听力损失者。这种迅速减压致耳损伤的机制与通常所说的航空性中耳炎发病机制不完全相同[5,11]：第一，航空性中耳炎发生在正常飞行时，而迅速减压耳损伤出现于飞机高空迅速减压的意外状态；第二，航空性中耳炎在飞行下降时鼻咽部和外耳道的压力高于中耳腔压力，而迅速减压耳损伤虽然也要立即采取下降高度的措施，但鼻咽部和外耳道的压力低于中耳腔压力，因此机组人员应采用吞咽、运动下颌、捏鼻吞咽等主动开放咽鼓管的动作，而不采用被动开放咽鼓管的捏鼻鼓气(瓦尔萨瓦)动作。

迅速减压瞬间中耳腔的状态与变压性眩晕的中耳腔内外压力状态相似，但也不完全相同[9，10]：第一，变压性眩晕发生在正常飞行的上升阶段或作瓦尔萨瓦动作时，而迅速减压耳损伤可发生于各阶段，此次发生于高空平飞状态，如发生在其他阶段其损伤机制和程度可稍有不同；第二，变压性眩晕的发生原因中既有中耳腔内外压差的存在，又有双侧中耳腔的压差存在，而本次机舱内迅速减压机组人员均无眩晕主诉，可能与双侧咽鼓管功能基本相当，没有形成足以产生眩晕的双侧中耳腔的压差[10]有关，但理论上讲，这种前庭的损伤是可能发生的。

本次意外由于全身损伤轻，使医务人员有机会系统观察中耳和听力变化，归纳起来高空迅速减压对中耳和听力的影响包括以下几方面：第一，高空迅速减压可致中耳损伤，其鼓膜充血和耳损伤的程度可参考航空性中耳炎进行分度；第二，高空迅速减压也可致内耳损伤出现感音神经性听力损失；第三，中耳和听力损伤的轻重与发生爆舱时的不可控因素(飞行的高度所决定的大气压力、破口的大小所决定的迅速减压速率)和可控因素(飞行员的正确操作所决定的机组人员高空暴露时间、机组人员采取的咽鼓管开放动作所决定的中耳腔内外压差)等密切相关。在国外，平时对飞行人员进行航空生理教育和训练，讲解理论知识和体验迅速减压等意外场景，极大地提高了可控因素的实际效能，当意外发生时飞行人员能够正确应对[12]。我军航空生理教育较为普及，但航空生理训练刚刚起步，那些没有参加过航空生理训练的飞行人员，一旦出现迅速减压的意外情况时，个别飞行人员即使疾病治愈，但心理创伤难以愈合而无法恢复飞行[3]；第四，中耳和听力损伤的治疗效果与医务人员对本病的认识程度密切相关，特别是高空迅速减压意外发生后涉及临床航空医学诸多学科，只有既掌握航空医学知识又有耳科诊治经验，才能提高高空迅速减压致中耳和听力损伤的治疗效果。需要指出的是，本组人员虽没有眩晕主诉，也未进行前庭功能检查，但迅速减压对前庭损伤的可能性也是存在的。

4 参考文献

1 魏光照.民航飞行人员空中失能15例分析[J].民航医学,1992,1:4.

2 徐先荣,郑军,刘红巾,等.GBZ93-2010 职业性航空病诊断标准[M].北京：人民卫生出版社, 2010. 1～2.

3 郑军,徐先荣,刘成刚,等.高空迅速减压飞行人员的临床诊治和医学鉴定[J].中华航空航天医学杂志,2005,16:130.

4 刘晓鹏,肖华军.迅速减压对兔肺的损伤作用[J].解放军医学杂志,2003,28:69.

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6 徐先荣,张扬,赵霆.81例歼击机飞行员航空性中耳炎问卷调查分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(增刊):60.

7 Weitzel EK, Mcmains KC, Rajapaksa S,et al. Aerosinusitis:Pathophysiology, prophylaxis, and management in passengers and aircrew[J].Aviat Space Environ Med，2008,79:50.

8 徐先荣,张扬,马晓莉,等. 飞行人员航空性鼻窦炎的临床诊治和医学鉴定[J].中华航空航天医学杂志,2009,20:241.

9 Waack MW, Bohnker BK. From the aerospace medicine residents' teaching file[J]. Aviat Space Environ Med,1990,61:582.

10 金占国,徐先荣,张扬,等.飞行环境变压性眩晕的临床研究[J].听力学及言语疾病杂志, 2008,16:210.

11 吴家林,徐先荣,孙增银.飞行员咽鼓管通气阻力测量及耳气压伤预防[J].军医进修学院学报,2010,31:125.

12 吴建兵，肖华军.国外飞行人员高空生理训练的现状与进展[J].中华航空航天医学杂志，2007,18:62.