李德宝，王 晶，刘红玉

(天津市塘沽区妇幼保健院，天津 300451)

1 病例报告

例1:男，出生22 d。主因发热26 h，拒乳，精神差12 h，于2007年1月22日入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄38周，有宫内窘迫史，胎心最快200次/min，剖腹产娩出，出生体重3 500 g;生后无窒息，羊水、脐带、胎盘无异常;生后3 d出现黄疸，7 d达高峰，此后逐渐消退。于入院前26 h无诱因出现发热，体温39.1℃，偶有咳嗽，自服布洛芬混悬滴剂(美林退烧药)、馥感啉口服液无效，近12 h拒乳，精神差、黄疸加重入院。体检:体温 37.2℃，呼吸 64次/min，脉搏 150次/min，血压90/59 mmHg，身长52 cm，头围 36 cm，发育营养正常，精神反应可，面、躯干皮肤黄染，无紫绀，前囟2 cm×2 cm、平坦，颈抵抗阳性，双肺呼吸音粗，心音正常，心率150次/min，各瓣膜未闻杂音，腹软，肝脏肋下2 cm，四肢灵活，肌力、新生儿反射正常。辅助检查:血常规白细胞 6.5 ×109/L，中性 54.6%，淋巴35.4%，杆状核0.02，血红蛋白 147 g/L，血小板 355 ×109/L，C 反应蛋白(CRP)185 mg/L，血糖5.8 mmol/L，血沉 67 mm/h。血气 pH 7.339，PaCO232.0 mmHg，PaO265 mmHg，HCO3－17.2 mmol/L，BE －9 mmol/L，SaO292%，Na+136 mmol/L，K+3.1 mmol/L，Ca2+2.32 mmol/L。脑脊液常规:外观淡黄色微浊，潘氏试验(PAS)阴性，镜检细胞总数 2 000×106/L，红细胞500×106/L，可见皱缩红细胞10%，白细胞1 500×106/L，多核 80%，单核 20%。脑脊液生化:蛋白 2 g/L，氯化物 115 mmol/L，糖 0.1 mmol/L，乳酸脱氢酶312 U/L，涂片镜检未见结核杆菌和革兰阳性及阴性细菌。脑脊液培养阴性。血培养肺炎支原体抗体、结核分枝杆菌抗体、弓形体－IgM、风疹病毒－IgM、巨细胞病毒－IgM、单纯疱疹病毒(1+2)－IgM均阴性。结核菌素试验阴性。胸片右下肺可见小片状阴影。头颅B超双侧脑室增大，双侧室管膜下出血。头颅CT示蛛网膜下腔出血，左頂部皮下软组织肿胀。肝肾功能、心电图、腹部B超正常。入院诊断:新生儿化脓性脑膜炎，颅内出血，新生儿肺炎。治疗:入院后隔日腰穿放脑脊液共10次，每次5～10 ml。维生素K12 mg、蓉生静丙400 mg/kg 3 d。地塞米松2 mg/d共4 d，头孢曲松(罗氏芬)100 mg/kg联合青霉素钠40万U/kg·d－1，治疗7 d。患儿仍发热，脑脊液复查无好转，改用美罗培南(美平)40 mg/kg，q 8 h，再次应用蓉生静丙 400 mg/kg·d－1共 3 d，3 d 后体温、脑脊液正常，但体温正常2 d后再次发热，双侧硬膜下积液呈化脓性改变，采取每日穿刺放液治疗，7 d后体温、硬膜下积液检验正常。美罗培南应用21 d，用药过程中监测肝肾功能正常，住院28 d治愈出院。现2岁10个月，智力和躯体发育正常。

例2:女，出生25 min。主因生后呻吟25 min，于2008年9月25日入院，系第4胎，第2产，胎龄34周，有宫内窘迫史，胎心最低108次/min，自然分娩，出生体重2 400 g。患儿生后哭声弱，呼吸不规则，Apgar评分1 min评7分，经清理呼吸道后，3 min呼吸规律，5 min Apgar评分10分，但仍呼吸呻吟。患儿出生时羊水少(150 ml)，3度污染，脐带绕颈1周，胎盘无异常。其母34岁，健康，产前1周发热，体温38℃，自服“感冒”药体温降至正常，于产前4 h再次发热至分娩，产前1 h静脉注射地塞米松10 mg。第1胎女，8岁，身体健康。体检:体温35.5℃，呼吸38次/min，脉搏128次/min，血压58/27 mmHg，身长45 cm，头围 32 cm，营养欠佳，哭声弱，口吐泡沫，无紫绀，前囟2 cm×2 cm，平坦，双肺呼吸音粗，心音正常，心率128次/min，各瓣膜未闻杂音，腹软，肝脏肋下1.5 cm，四肢活动肌力正常，新生儿反射正常。辅助检查:血常规白细胞10.8 ×109/L，中性75.3%，淋巴16%，杆状核 0.02，血红蛋白187 g/L，血小板162×109/L。CRP 96 mg/L，血糖 6.2 mmol/L;血气 pH 7.242，PaCO237.2 mmHg，PaO263 mmHg，HCO3－16 mmol/L，BE －11 mmol/L，SaO288%。Na+137 mmol/L，K+3.2 mmol/L，离子钙(iCa)0.74 mmol/L。血培养弓形体－IgM、风疹病毒－IgM、巨细胞病毒－IgM、单纯疱疹病毒(1+2)－IgM均阴性。心电图T波后移。胸片双肺可见小片状阴影。头颅B超左侧脑室窄，左侧室管膜下出血，左侧脑室旁白质回声增强。头颅CT示蛛网膜下腔出血。肝肾功能、腹部B超正常。诊治经过:患儿住院后气管内灌洗1次，吸出黄色黏液0.5 ml。头罩吸氧下反复出现呼吸暂停伴经皮氧饱和度及心率下降，经刺激后缓解，住院后30 h肢体抽搐30 s，监测iCa最低0.33 mmol/L，给予苯巴比妥钠15 mg/kg，静脉点滴10%葡萄糖酸钙1 ml/kg·d－12 d，iCa 升至 0.96 mmol/L，抽搐停止。住院1 d后头罩吸氧下呼吸浅促，口吐泡沫，口周紫绀，三凹征阳性，血气 pH 7.17，PaCO261.2 mmHg，PaO2116 mmHg，HCO322.4 mmol/L，BE － 6，SaO297%。给予机械通气下呼吸末正压通气(CPAP)吸氧26 h，呼吸困难缓解，血气正常，停CPAP再改头罩吸氧。住院后8 h出现发热，肝脏逐渐增大至肋下4 cm，CRP升至128 mg/L，白细胞逐渐增高至31.1×109/L，血小板降低至79×109/L。住院第2日腰穿脑脊液检查:外观粉红色混浊，PAS阴性。镜检，红细胞满视野可见皱缩红细胞，白细胞635×106/L，多核72%，单核28%，脑脊液生化蛋白0.86 g/L，氯化物115 mmol/L，糖1.0 mmol/L(当时血糖4.8 mmol/L)。脑脊液培养阴性。诊断:新生儿败血症，化脓性脑膜炎，颅内出血。治疗:行隔日腰穿放脑脊液共7次，每次5～10 ml。隔日第2次检查脑脊液外观黄色透明无凝块，镜检细胞总数1 310×106/L，白细胞1 103×106/L，多核66%，单核34%，红细胞207×106/L，脑脊液蛋白0.69 g/L，氯化物 112 mmol/L，糖 1.1 mmol/L(当时血糖 6.4 mmol/L)，培养阴性。给予美罗培南20 mg/kg，q 8 h，蓉生静丙400 mg/kg 3 d，5 d后CRP、白细胞下降，血小板上升至正常，但体温仍持续低热，脑脊液好转不明显，将美罗培南用量增至40 mg/kg，q 8 h，2 d后体温降至正常，脑脊液明显好转，应用5 d复查脑脊液正常，继续应用9 d，共19 d，用药过程中监测肝肾功能正常，因并发鹅口疮给予制霉菌素涂口腔，口服氟康唑2 mg/kg·d－1，3 d后消失。住院20 d治愈出院。现1岁，智力和躯体发育正常。

2 讨论

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期严重的感染性疾病，临床症状常不典型，在颅内出血时更易并发感染。诊断依据有胎膜早破、母亲产前有感染史，患儿表现体温不稳定、拒食、呕吐、精神萎靡、面色苍白，当有双眼凝视、面部肌肉小抽动、眼皮跳动、口部吸吮和咀嚼动作、呼吸暂停、肢体强直时均可视为惊厥表现。由于新生儿囟门及骨缝未闭，脑膜刺激征常不明显。因此凡新生儿有全身感染征象，一般状况差，不论其是否有神经系统症状与体征，又无法用已知感染灶来解释其症状时，均应警惕化脓性脑膜炎的可能，应做脑脊液检查。正常新生儿脑脊液的细胞数及蛋白质含量均高于其他年龄组，当脑脊液白细胞数＞20×106/L可视为异常，糖 ＜1.5 ～2.0 mmol/L，蛋白质 ＞1.0 g/L。个别患儿因病程短，第1次脑脊液常规检查可以正常，需再次复查才发现异常。本文2例均为颅内出血后并发化脓性脑膜炎的表现。

美罗培南是一种新型的碳青霉烯类抗生素，其抗菌能力是亚胺培南的64倍，该药以卡比培南环为母核，增强了其自身与细菌细胞壁上靶蛋白的亲和力，扩大了杀菌能力和抗菌谱，使其对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌等需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌作用。美罗培南具有高度耐β内酰胺酶的特性，并且与第3代头孢菌素之间无交叉耐药性［1］，本报道2例新生儿颅内出血合并化脓性脑膜炎在止血、连续腰穿放脑脊液、应用人血丙种球蛋白等综合治疗的基础上应用美罗培南。例1在应用头孢曲松联合青霉素治疗7 d无效后改用美罗培南。例2为早产儿，开始美罗培南剂量为每次20 mg/kg，q 8 h，效果欠佳，5 d后增加至 40 mg/kg，取得了满意的效果。表明40 mg/kg，q 8 h，的剂量对于新生儿化脓性脑膜炎更为适合，剂量过小影响疗效。在2～3周的应用中，例2并发鹅口疮，经停药及适当治疗后痊愈。未见中枢神经、肾毒性和胃肠道反应，说明静脉使用美罗培南治疗新生儿重症感染安全、有效。

1 Bradley J S，Saubemn J B，Am brose P G，et al.Meropenem pharmacokinetics phamacodynamics and Mcnte Carlo simulmion in the neonate pediatr.lnfect Dis J，2008，27:794