刘卫红 冯巧荣 申富生 李风军 侯俊峰 任安虎 秦成霞

小儿骶管阻滞麻醉是目前临床常用的小儿下腹部手术的麻醉方法，具有良好的镇痛和肌松效果，可减少术中全麻药物的用量，增加了麻醉的安全性。舒芬太尼是一种高选择性、高强度中时效的阿片受体激动剂，镇痛效能强，安全范围大［1］。甲磺酸罗哌卡因是一国产新型酰胺类局麻药，与布比卡因相比，心脏毒性和中枢神经毒性较小，低浓度时具有感觉和运动神经分离阻滞的特点。本文通过观察小剂量舒芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因用于小儿骶管阻滞麻醉的效果及不良反应情况，探讨其在小儿骶麻中的安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006至2010年我院ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期手术患儿60例，男38例，女22例，年龄6个月～7岁，体重10～25 kg，均无酰胺类局麻药过敏病史。手术种类包括疝修补术35例，睾丸下降不全固定25例，下肢肿物切除术5例，胫骨骨折术后取内固定物5例。随机分为A组和B组，每组30例，2组一般情况具有均衡性。

1.2 方法 要求患儿常规禁饮禁食6 h后，肌内注射阿托品0.01～0.02 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg。30 min后进入手术室行生命体征监测，常规吸氧，使用氯胺酮4 mg/kg肌内注射，行基础麻醉，待患儿入睡后开放静脉液路，约15 min后用7G针头行骶管穿刺，并缓慢注入局麻药，A组用0.298%甲磺酸罗哌卡因(西安博森生物制药有限责任公司)0.8 mg/kg加舒芬太尼0.4μg/m l，B组使用0.298%甲磺酸罗哌卡因0.8 mg/kg。术中据麻醉效果间断静脉辅助小剂量氯胺酮和力月西。术中患儿血压下降超过基础值30%，则给予麻黄素2.5～5.0 mg单次推注，心率＜60次/min给予阿托品0.01 mg/kg单次推注。

1.3 观察指标 用针刺法测定痛觉阻滞平面的起效时间;术中麻醉效果由同一组手术医师评估:0级，麻醉失败改全麻;1级，镇痛效果一般，腹肌紧张牵拉反射严重，影响手术;2级，镇痛效果良好，腹肌较松弛，轻微牵拉痛，手术勉强可以进行;3级，镇痛效果较好，腹肌松弛，患儿安静无反应，手术顺利进行。术后运动恢复以能屈曲髋、膝关节为准，并记录术后运动阻滞时间。观察记录呼吸抑制(血氧饱和度＜94%)、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应情况。

2 结果

2.1 2组麻醉效果、用药剂量、起效时间及术后运动阻滞时间比较 A组麻醉效果3级，明显高于B组(P＜0.05)，术中氯胺酮及力月西用药量明显少于B组(P＜0.05)。2组起效时间分别为(5.2±2.8)min、(10.1±4.5)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后运动阻滞时间分别为(35±12)min、(34±14)min，差异无统计学意义(P＞0.05)，A组氯胺酮及力月西药量均少于B组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组麻醉效果及镇痛镇静药剂量n=30，±s

表1 2组麻醉效果及镇痛镇静药剂量n=30，±s

注:与B组比较，*P ＜0.05

组别 麻醉效果［例(%)］0级 1级 2级 3级氯胺酮平均用量(mg·kg-1·h-1)力月西平均用量(mg·kg-1·h-1)A组 0(0) 0(0) 4(13.3)6(86.7)* 1.5±0.9* 0.051±0.018*B组 0(0) 6(20.0)15(50.0)9(30.0)5.2±2.7 0.102±0.030

2.2 术中不良反应情况 B组发生呼吸暂停的3例，患儿氯胺酮用量分别达12mg/kg，14mg/kg，13mg/kg。其他不良反应2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组不良反应比较 例(%)

3 讨论

小儿下腹部手术常用骶管阻滞麻醉，小儿骨性标志明显，骶管穿刺操作简便，且小儿循环代偿功能良好，具有术中循环干扰小的优点。甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸后，仅改变其理化性质，而未改变其药理作用的国产新型酰胺类局麻药。与布比卡因相比，具有较小的心脏毒性和中枢神经毒性，低浓度时具有感觉和运动神经分离阻滞的特点。研究证实，0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%的盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，二者在药效学及药代动力学等方面均相似［2］。已有0.25%罗哌卡因0.8 ml/kg可安全用于小儿骶管阻滞麻醉的报道［3］。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，脂溶性强，是其家族中镇痛作用最强的阿片类药物，为纯μ受体激动药，其镇痛效能约为芬太尼的5～10倍［4］。有研究证明，局麻药中加入芬太尼2μg/ml能缩短起效时间，且明显增加时效，提高阻滞效果减少内脏牵拉痛［5］。以此为理论依据，我们选择了0.4μg/m l舒芬太尼复合0.298%甲磺酸罗哌卡因骶麻应用于小儿下腹手术。

麻醉效果:A组3级明显高于B组(P＜0.05)，2组起效时间分别为(5.2±2.8)min、(10.1±4.5)min，组间比较有统计学意义(P＜0.05)，证实了甲磺酸罗哌卡因骶麻加入舒芬太尼0.4μg/ml能明显缩短感觉阻滞时间，加快麻醉诱导，并能明显增加甲磺酸罗哌卡因的麻醉效果。临床实践中，多数患儿在单纯骶管阻滞麻醉后不能耐受术中的腹腔牵拉，常需辅助镇痛镇静药物，若骶麻镇痛效果良好，仅需少量镇静药物，而骶管阻滞欠佳者须辅助较大剂量的镇痛镇静药物，甚至改用全凭静脉麻醉，，本文中2组无1例改全麻，但 A组术中的氯胺酮及力月西用药量明显少于 B组(P＜0.05)，同样证实了舒芬太尼0.4μg/m l能明显增加甲磺酸罗哌卡因的骶管阻滞麻醉效果，减少了辅助全麻药的用量，增加了术中麻醉安全性。

术中不良反应:小儿骶管阻滞麻醉的不良反应主要与局麻药、麻醉平面及辅助用药有关，B组发生呼吸暂停的3例患儿氯胺酮用量分别达12 mg/kg，14 mg/kg，13 mg/kg，主要与大剂量氯胺酮导致的呼吸抑制有关。低血压、心动过速组间无差别，说明舒芬太尼本身对血流动力学影响并不明显。尿储留发生率A、B组间没有差别，都说明加用0.4μg/ml舒芬太尼剂量适宜。0.298%甲磺酸罗哌卡因具有感觉和运动神经分离阻滞的特点，且感觉、运动恢复快，两组均无尿潴留发生。恶心与呕吐的发生率低，与术中静注5-HT受体拮抗药格拉斯琼有关系。其他不良反应组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后运动阻滞时间分别为(35±12)min、(34±14)min组间比较无统计学意义(P＞0.05)。2组无头痛发生，与穿刺针较细和一次穿刺成功有关。术后定期随访3组均无神经系统并发症。舒芬太尼主要作用于中枢神经系统的脊髓、延髓、中脑、丘脑等痛觉传导区的μ1受体，而对其他阿片受体作用较弱，因此较其他阿片类药物负作用较小。本研究表明小儿骶管阻滞麻醉时，在局麻药加用小剂量舒芬太尼没有增加术中及术后不良反应，原因与此有关。

综上所述，小剂量舒芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因可安全有效应用于小儿骶管阻滞麻醉，适合临床推广应用。

1 Sandra M，陈梅芳.婴儿和儿童疼痛评估的FLACC量表法.国外医学护理学分册，2002，22:289-290.

2 李西宽，焦亚奇，刘俊，等.甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究.中国药理学通报，2004.20:236-237.

3 施小彤，谢玉波，刘敬臣，等.三种药物辅助骶管麻醉在小儿尿道下裂矫形术中的比较.临床麻醉学杂志，2007，23:765-766.

4 佘守章.新型阿片类药物在患者自控镇痛中的应用.麻醉与监护论坛，2005，12:34-39.

5 杭燕南，庄心良，蒋亭主编.当代麻醉学.第1版.上海:上海科学技术出版社，2005.945.