任安虎 申富生 江双霞 宋学平 冯巧荣 张海良 曹和平

根据小儿椎管的解剖生理特性，骶管麻醉具有操作方法简单、麻醉效果确切等特点。但小儿通常不合作，常需要镇静、镇痛。氯胺酮与咪唑安定配伍应用能加强相互的麻醉诱导作用，镇痛镇静效果更完善［1］。自20世纪以来，靶控输注(TCI)以其卓越的优点广泛用于手术麻醉领域，是否可以将靶控输注技术用于小儿咪唑安定与氯胺酮复合麻醉并克服骶管阻滞的不足尚鲜有报道。尽管现在临床应用的通用型TCI泵可以进行小儿靶控输注，因其多选用成人药代动力学模型，其准确性也受到质疑［1］。在认真研究了小儿药代动力学特点后，笔者依据患儿年龄分布比例扩大中央室容量，择期手术和检查的1～15岁患儿应用的结果，临床效果满意。笔者通过对2010年5至7月外科收治住院的择期手术患儿60例进行观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至7月我院外科收治住院的择期手术患儿60例，其中男33例，女27例;ASAⅠ～Ⅱ级;年龄(4.0±2.2)岁;体重(20±12)kg。排除标准:过度肥胖患儿，严重心、肝、肾及神经系统疾病者。随机分为3组，每组20例，Ⅰ组为单纯用氯胺酮组，Ⅱ组为骶管阻滞复合TCI咪唑安定组，Ⅲ组为骶管阻滞复合TCI咪唑安定及氯胺酮组。

1.2 麻醉方法 常规术前准备，患儿均术前4 h禁食，2 h禁水。患儿入手术室后，开放静脉通路，不合作患儿，手术开始前给予阿托品(0.01 mg/kg)及复方冬眠灵。用量以氯丙嗪1 mg/kg计算(体重＞25 kg者仅用25 mg)，术前30 min肌内注射。患儿安静入睡后，面罩吸氧，备口咽通气道。监测血压、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR)。连接国产思路高TCI-Ⅰ型靶控输注泵，Ⅰ组:给予氯胺酮(由连云港恒瑞制药有限公司生产，剂型为每支100 mg/2 ml)2 mg/kg诱导剂量静脉注射后，以2.0 mg·kg-1·h-1开始泵入，术中根据麻醉需要调节泵入速度。Ⅱ组:局麻下行骶管阻滞麻醉，用利多卡因(由江苏武进制药有限公司生产，剂型为每支400 mg/20 m l)8 mg/kg。椎管内阻滞满意后，开始TCI咪唑安定(江苏恩华药业集团生产，剂型为每支10 mg/2 m l)效应室靶浓度200 ng/ml至切皮，切皮时如果患儿有体动反应，则终止观察。切皮时患儿无体动反应，则用Eger EⅠⅡ方法以10%的幅度递减咪唑安定TCI浓度，以注射泵显示效应室浓度达到靶浓度为准。直到患儿出现主动反应后即增加TCI浓度10%以维持镇静至手术结束。两TCI靶控值的均值即为该例患儿咪唑安定镇静的半数效应浓度(EC50)。Ⅲ组:骶管阻滞满意后，开始TCI咪唑安定，用法和增减同Ⅱ组，但起始 TCI浓度为90 ng/ml。切皮前给予氯胺酮0.8 mg/kg诱导量，随后以0.8 mg/kg持续泵入氯胺酮。如果患儿SpO2＜95%，给予面罩吸氧，必要时辅助呼吸;术中按需补充血容量;严密观察上述指标，手术结束未清醒患儿送恢复室，记录药物总量及苏醒时间。

1.3 麻醉监测

1.3.1 全程监测记录患儿HR、平均动脉压(MAP)、SpO2。

1.3.2 记录用药时间、TCI值、切皮时间、患儿术中肢动、吞咽、流泪等体动反应。

1.3.3 判断麻醉深浅的临床指标:出现肢动、头动、呻吟、吞咽、睁眼等主动反应，判为麻醉浅。流泪、心率加快等不列入主动反应指标。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组患儿在年龄、性别比例、体重、病种及手术时间等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患儿一般资料比较n=20，±s

表1 3组患儿一般资料比较n=20，±s

组别 年龄(岁) 性别(例，男/女)体重(kg)下肢(例)会阴部(例)下腹部(例)手术时间(min)Ⅰ组4.2±1.2 11/9 18±5 8 6 6 32±10Ⅱ组 4.3±1.4 12/8 18±5 7 5 8 30±9Ⅲ组4.4±1.3 10/10 18±6 6 8 6 31±9

2.2 呼吸系统的变化 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组低氧血症(SpO2＜95%)发生率分别为10.00%、5.00%、0，无SpO2＜90%的患儿。见表2。

表2 3组患儿麻醉后SpO2变化比较 n=20，例(%)

2.3 循环系统的变化 3组患儿HR、MAP、RR在用药前差异无统计学意义(P ＞0.05)，麻醉后Ⅰ组、Ⅱ组MAP、HR、RR均有所降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 3组患儿麻醉前后循环变化比较n=20，±s

表3 3组患儿麻醉前后循环变化比较n=20，±s

项目 给药前Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组给药后Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组MAP(mm Hg)70±11 71±13 72±10 66±12 67±14 71±11 HR(次/min) 132±27 130±25 131±28 128±26 124±27 129±29 RR(次/min)22±4 23±5 22±5 22±4 23±5 22±5

2.4 氯胺酮对咪唑安定镇静作用的影响 Ⅱ组单用咪唑安定镇静，在相同麻醉深度下半数患者对切皮刺激无反应的咪唑安定的EC50为(167±19)ng/ml。Ⅲ组用咪唑安定复合小剂量氯胺酮麻醉，半数患者对切皮刺激无反应的咪唑安定的EC50降低到(77±5)ng/m l，减少了53.58%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.5 BIS对预测切皮体动的可行性 切皮有体动反应者与无体动反应者比较，切皮前1 min的BIS值差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 3组患儿切皮动与不动者切皮前1 min BIS值n=20，±s

表4 3组患儿切皮动与不动者切皮前1 min BIS值n=20，±s

注:与切皮不动患儿比较，*P＜0.05

组别 切皮动患儿 切皮不动患儿Ⅰ组 63±12*34±17Ⅱ组 79±7* 45±8Ⅲ组 80±7*44±11

3 讨论

小儿骶管阻滞在今后一段时期内仍然是临床上使用的主要麻醉方法。因为骶管阻滞自身存在先天不足，在达到完善满意的麻醉效果，消除患者的紧张、恐惧情绪，常需要辅助使用镇静镇痛药。传统组合“安定+氯胺酮”和“度冷丁+异丙嗪”作为骶管阻滞麻醉的辅助药存在很多缺点［2］，主要是术后患者清醒不全，作用时间长，以及可能引起呼吸循环方面的抑制作用。咪唑安定是一种强效镇静药，用于骶管阻滞麻醉的镇静时，可以缓解患者的焦虑和紧张。氯胺酮是一种强效镇痛药，能强化骶管阻滞麻醉的镇痛作用［3］。咪唑安定+氯胺酮在临床上使用广泛，许多文献都曾报道咪唑安定+氯胺酮作为小儿骶管阻滞麻醉的辅助药，具有起效快、镇静和遗忘作用强、患者恢复快、药物作用可以被拮抗的特点［4］。但咪唑安定+氯胺酮用于小儿骶管阻滞时，以怎样的方式和比例来搭配，才能达到较好的效果，而又能最大限度的减少其不良反应的发生，目前，还缺乏系统性研究。因此，我们采用靶控输注咪唑安定复合小剂量氯胺酮辅助小儿骶管阻滞麻醉用于小儿腹部及下肢手术取得了较好的效果。

TCI以血浆药物浓度为靶控目标，优点是血药浓度较为稳定，避免了间断给药时血药浓度的波动，当静脉全麻药血中浓度达到满意时，药液输注速度自动调节，无需再调控，从而避免了计算输注速度，使静脉麻醉使用更方便，易于调控，基于患者实际或预期的反应输注系统能迅速给药达到预期血中浓度，并按要求自动控制以维持TCI系统主要部分［5］。(1)所用药物的药代模式;(2)人群药代参数资料;(3)输液泵和微机硬件;(4)微机程序和模拟(来自药代模式)转换至输注控制系统;(5)选择药代模式和模拟以决定TCI系统进行工作，TCI系统操作简便。原理与吸入全麻实施相似设置所需血中浓度按手术刺激调节需要的浓度，易于测定麻醉浓度，通过TCI系统使血中浓度成比例地变化。TCI方法:避免血中浓度过高，维持循环平稳，减少呼吸抑制。采用特殊输注泵使用异丙酚药代模块，输入所需血中浓度→得出异丙酚输注速度(mg·kg-1·min-1或h)→自动调控输注泵工作→设置新的所需血中浓度，调节麻醉浓度→自动调控给药速度。

氯胺酮对咪唑安定麻醉效能的影响:氯胺酮可使鼠脑皮层兴奋性神经递质谷氨酸含量呈剂量依赖性下降，腹腔注射苯二氮类受体激动药咪唑安定可增强氯胺酮的镇痛作用，并引起皮层谷氨酸含量的显著下降［6］。临床上许多药物的效应是以EC95表示的，但在麻醉专业上，EC50的意义更大。EC50位于浓度效应反映曲线的中点。更能敏感地反应药物效应的变化。在吸入麻醉药的研究中，肺泡最低有效浓度(MAC，即半数受试对象对疼痛刺激不发生体动反应或逃避反应时的肺泡气中该吸入麻醉药的浓度)提供了一种麻醉药效力的测量方法，不同的麻醉药以此进行强度比较［7］。与此相似有人提出了静脉麻醉药的半数效量问题，提出静脉麻醉药使半数患者入睡与使半数患者对切皮刺激无反应的血浆浓度概念，本试验中使半数患者对切皮刺激无反应的咪唑安定的EC50Ⅱ组为(167±19)ng/ml，Ⅲ组为(77±5)ng/ml，表明小剂量氯胺酮可显著降低咪唑安定对切皮刺激无反应的半数效量。

本研究探索出咪唑安定半数效应室浓度77.32 ng/ml为靶浓度复合小剂量氯胺酮辅助小儿骶管麻醉，并与单纯氯胺酮麻醉及单纯用咪唑安定作比较，结果证明TCI咪唑安定复合氯胺酮应用于儿童麻醉效果良好，咪唑安定本身虽然无镇定作用，但可抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘，与氯胺酮合用，使氯胺酮用量明显减少，恶心呕吐躁动发生率也显著降低。

总之，(1)靶控输注咪唑安定77.32 ng/ml半数效应部位浓度，复合小剂量氯胺酮辅助小儿骶管阻滞，是小儿下腹部、会阴、下肢手术适合的剂量、浓度。(2)可明显减少氯胺酮引起的术后躁动、恶心呕吐等不良反应。(3)辅助小儿骶管阻滞，是安全可行的，复合小剂量氯胺酮优于单纯咪唑安定靶控，安全有效，不良反应少。可减少麻醉中辅助用药剂量。小剂量氯胺酮复合咪唑安定半数效应部位浓77.32 ng/ml辅助骶管麻醉效果满意、呼吸循环也较稳定、术后清醒快、清醒质量高、安全性高、优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿腹部以下手术的一种理想麻醉方法，值得推广应用。

1 Smith BE.History of automated delivery of anestheticagents.International Anesthesiology Clinics，1995，33:1-10.

2 赵艳，蒋建渝，吴新民.靶控输注咪达唑仑系统用于术中镇静临床效能的评价.中华麻醉学杂志，2002，22:80-83.

3 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.846.

4 赵秋华，岳云，于代华，等.氯胺酮和咪唑安定麻醉下脑皮层谷氨酸含量的变化:活体脑微透析研究.临床麻醉学杂志，2001，17:381-384.

5 吴新民.咪唑安定的临床应用.中华麻醉学杂志，1998，18:387.

6 阳旭锋，蒋宗滨，冯鹏玖，等.咪芬合剂与氟芬合剂辅助局麻的镇静与遗忘作用.临床麻醉学杂志，2007，23:700-701.

7 罗爱伦.咪唑安定在全麻诱导中的应用.实用麻醉学杂志，1991，4:8.