张海燕 范国峰

急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭继发的一种临床急重症，院内病死率达12%，1年病死率达40%［1］。尽管部分ACPE患者对常规药物治疗有很好的反应，并不需要呼吸支持，但无创通气(NIV)治疗重症ACPE能较单纯药物治疗能更快、更有效地缓解肺水肿症状、改善氧合、缓解呼吸肌疲劳、改善心肌供血、降低气管插管率、减少有创通气并发症的发生，如咽喉气管损伤、心律不齐、低血压、胃内容物吸入、鼻窦炎、肺炎、不能进食和口头交流等［1］。目前临床应用NIV治疗ACPE有持续正压通气(CPAP)和双水平正压通气(BiPAP)。我院ACPE老年患者87例分别采用CPAP、BiPAP及常规给氧治疗，比较两种NIV模式治疗老年ACPE患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2009年1月南京安宁医院与南京大学医院附属鼓楼医院ACPE患者87例，均符合ASAⅢ～Ⅳ级，均并发急性呼吸衰竭合并酸中毒，动脉血pH值＜7.35。随机分成3组:CPAP组30例、BiPAP组30例、常规给氧组(对照组)27例。3组患者年龄、治疗生理参数、动脉血气结果等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料比较±s

表1 3组患者临床资料比较±s

项目 CPAP组(n=30)BiPAP组(n=30)对照组(n=27)年龄(岁)72±6 70±5 73±5性别(男/女，例) 16/14 18/12 14/13心率(次/min) 118±18 121±16 117±21呼吸频率(次/min) 38±9 40±10 37±5 MBP(mm Hg) 102±10 98±12 100±12 pH值 7.33±0.02 7.32±0.03 7.34±0.02动脉血氧分压(mm Hg) 56±8 56±5 59±7二氧化碳分压(mm Hg) 53±7 50±7 50±8动脉血氧饱和度(%)88±4 87±5 88±4

1.2 方法 所有患者入院后均给予常规药物治疗，如利尿、强心、镇静、血管扩张剂等。NIV前均给与面罩吸氧，吸入氧浓度(FiO2)50%，记录患者的生理参数、动脉血气。CPAP和BiPAP组均采用美国伟康公司BiPAP vision呼吸机S/T模式，CPAP组持续气道正压为10 cm H2O，BiPAP组吸气压力12～24 cm H2O，呼气压力2～10 cm H2O。初期治疗目标维持 SpO2＞90%。治疗60 min后，如患者符合以下标准:呼吸窘迫明显减轻，血氧饱和度SpO2≥95%，呼吸频率＜25次/min，可予撤机。而患者出现以下情况之一:Glasgow昏迷等级≤13，持续呼吸窘迫，治疗后动脉氧分压＜60 mm Hg或SpO2＜90%，立即气管插管机械通气治疗。

1.3 观察指标 观察3组患者治疗2 h后心率、呼吸频率、平均动脉压(MBP)、动脉血气的变化;住院期间的病死率、气管插管率、住院时间。

2 结果

2.1 3组治疗各项指标变化 CPAP组、BiPAP组与对照组比较，治疗2 h后pH值、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、SpO2差异有统计学意义(P＜0.01)。2组NIV患者2 h后生理参数差异无统计学意义(P＞0.05)，但与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组NIV气管插管率相似，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。但住院期间病死率和住院时间方面，3组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 3组治疗后临床资料比较±s

表2 3组治疗后临床资料比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

项目 CPAP组(n=30)BiPAP组(n=30)对照组(n=27)心率(次/min)92±16 89±10 111±8呼吸频率(次/min) 22±9 19±5 31±6 MBP(mm Hg) 82±10 78±6 96±8 pH值 7.38±0.04* 7.40±0.05* 7.35±0.02动脉血氧分压(mm Hg) 86±7* 92±5* 76±9动脉血二氧化碳分压(mm Hg) 44±6* 40±3* 48±6 SpO2(%) 92±6 94±4 90±4气管插管率(%) 13.3* 13.3* 37.0住院病死率(%) 13.3 13.3 18.5住院时间(d)16±6 18±4 16±7

2.2 不良反应 BiPAP组中8例、CPAP组中5例出现轻度的胃肠胀气，未做特殊处理，撤机后自动缓解。

3 讨论

ACPE是急诊和内科常见的危重症，其病理特征是肺毛细血管壁和肺泡通透性增加，血管内液体外渗造成肺泡肺间质水肿，导致通气/血流比例失调，使氧弥散障碍而出现低氧血症。纠正低氧血症是治疗的关键。NIV能迅速改善气体交换，纠正低氧血症，降低呼吸功，还能降低部分ACPE患者住院病死率、有利脱机、缩短住院时间、降低费用、提高患者舒适感等，与有创通气相比具有操作简便、并发症少、患者痛苦少等优点。因此，国内外心力衰竭诊治指南均将NIV做为重症ACPE可选的治疗方法之一［1，2］。

CPAP治疗ACPE的益处可能是增加功能残气量，减少肺不张和肺内右向左分流，改善肺顺应性，降低呼吸功，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并减轻二尖瓣返流。BiPAP的益处与CPAP相同，理论上应该能够进一步减轻呼吸肌负荷，比CPAP更快、更有效的缓解呼吸窘迫。目前已有11项RCT研究直接比较CPAP和BiPAP治疗ACPE的临床获益，试验中CPAP平均压为7.5～11 cm H2O，BiPAP为12/4～25/5 cm H2O，治疗时间 102 min ～8 h［3，4］。首个试验报道，BiPAP 较 CPAP 能更快地降低动脉血二氧化碳分压，但心肌梗死发生率较高(71%vs 31%，P=0.05)，插管率相似(7%vs 8%)［5］。随后进行的10个RCT研究中，BiPAP较CPAP未有额外的益处，两者均同样程度地改善患者的生命体征和气体交换，插管率和病死率也无差异。

本研究中入选的均为老年患者，结果同样表明NIV治疗ACEP的有效性和患者良好的耐受性。CPAP组和BiPAP组在pH值、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压 、SpO2、心率、呼吸频率、平均动脉压等方面均较治疗前显著改善，且2组差异无统计学意义(P＞0.05)，但优于对照组(P＜0.05)。在降低气管插管率上，BiPAP组与CPAP组也明显优于对照组(P＞0.05)，但3组患者在住院期间病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗中并未出现导致NIV治疗停止的严重不良反应，未出现急性心肌梗死。

1 Markku SN，Michael B，Martin RC，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatmentof acute heart failure:The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.European Heart Journal，2005，26:384-416.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35:1076-1095.

3 张海燕，范国峰.无创通气治疗急性心源性肺水肿的随机对照试验.心血管病学进展，2010，31:226-229.

4 李秀云，曹义红，徐雪梅，等.无创正压通气辅助治疗急性心源性肺水肿27例临床护理.齐鲁护理杂志，2009，15:51-52.

5 Lin M，Yang YF，Chiang HT，etal.Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema.Short-term results and long-term follow-up.Chest，1995，107:1379-1386.