文/ 广东海事局 吴文正 杨 亮

一、背景

IMO最新公布的资料显示，船舶正承担着全球范围内越来越多的货物运输，且通过革新技术等更加安全，但确保海运安全依然是海事界需要持续探讨的话题。另一方面，对海上事故的调查已成为推动海事立法的一个重要动力，如《78/95海上安全人命公约》就是泰坦尼克号的沉没催生的。尽管海事调查与安全风险评估相比，方式和方法显得较为被动，代价也较沉重，然而其在推动安全效果方面更彰显其功能性，能起到消除根因的作用。因此，海事调查作为研究航运安全、安全评估、事故数据库建立和分析最重要的手段之一，已越来越为海事界重视并得到了广泛应用。

为了便于理解和研究事故是如何发生的，安全领域学者提出了一系列的事故因果模型来帮助人们解释事故发生的过程。Heinrich建立了第一个事故因果模型——多米诺（domino）事故模型，随后，学者们相继推出了越来越多的事故模型，其中最为著名的就是Reason模型[1]（也称奶酪（Swiss Cheese）模型）。本文选取此模型作为研究对象，结合海事实践，建立一个适用于海事调查的通用模型指导海事调查，并以英国海事调查局调查的一起工伤事故[2]为案例进行验证说明。

二、调查模型探讨

（一）选取Reason模型基于以下两个理由

1. Reason模型符合系统性考虑事故的要求

Hollnagel[3]等已经论证了系统性认知事故的必要性，且一直在研究如何系统性理解事故，以期待全面理解事故如何发展及其成因。诸如基于线性发展假设的根因模型早已不能满足现今社会的发展需求。……