肾嗜酸细胞瘤（renal oncocytoma）是一种起源于肾近曲小管上皮细胞的少见肾脏实质性肿瘤，术前确诊困难，且临床无明显特征，极易误诊为肾癌而行根治性肾切除术。本文回顾分析经手术及病理证实的5例肾嗜酸细胞瘤的CT表现，并与大体病理进行对照，以期提高对本病的影像诊断认识水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集天津医科大学总医院2007-01～ 2010-06 5例经手术病理证实的肾嗜酸细胞瘤病例，其中，男性4例，女性1例，年龄38～75岁，中位年龄57岁。3例患者在B超查体中无意发现，1例腰背部疼痛1个月余，1例腹部疼痛3d伴发热。所有病例经随访观察均无复发和（或）转移征象。

1.2 方法 5例患者均行双肾 CT平扫及三期动态增强检查，设备为GE Lightspeed pro 16层螺旋CT机。扫描参数：电压 120kV，电流 240mAs，螺距1.375∶1，重建层厚5mm。增强对比剂为碘海醇（欧乃派克）80～85m l（350mgI/m l），流速2.5～3.0 m l/s，于开始注入对比剂后35s、70s和240s行皮质期、实质期和排泄期扫描。

1.3 影像学与病理学分析 重点分析病变的部位、大小、形态、生长方式、密度及强化表现，有无瘢痕、钙化、出血等；分析肿瘤的大体病理表现，并与影像学表现进行对照。

2 结果

2.1 CT表现 ①肿瘤的部位、大小、形态：5例均为单发，呈类圆形或椭圆形，边缘光滑。发生于右肾上极3例，右肾下极及左肾下极各1例。肿瘤最大径线 1.5～17.1cm，平均 7.8cm，体积最大者肿块几乎占据整个肾脏，仅残留少量肾下极，且邻近肝受压、向上推移。②生长方式：所有病例均起自肾实质，由肾皮质向外膨胀性生长，突出于肾轮廓之外。③肿瘤的密度：4例病灶于CT平扫呈等密度为主，其中3例中央可见“星芒状”低密度区（图 1A）；1例于CT平扫呈稍高密度为主，其内见类圆形低密度区被环形钙化包绕（图 2A）。④钙化：2例病变可见钙化，1例位于中央瘢痕区（图1C），呈斑点状；1例位于瘤内的囊肿壁上（图2A），呈环形。⑤出血（图1A）：本组 1例病变体积最大者肿块内近肾门处可见小片状稍高密度影，经病理证实为出血。⑥肿瘤的增强表现：增强检查3例病变于皮质期明显强化，与同侧肾皮质强化程度相似，呈“轮辐状”（图 1B、3A、4A），于实质期及排泄期其强化程度逐渐减低，低于同侧肾皮质；3例中心均可见“星芒状”瘢痕（图1B、1C、3A～4B），对应于CT平扫所见低密度区，其中 2例于排泄期瘢痕范围减小（图 3B～4B）。1例病变强化不均，增强三期强化程度均低于同侧肾皮质，中央环形钙化包绕的低密度区未见强化，病理证实为复杂性囊肿。1例病变于皮质期明显均一强化（图 2B），与同侧肾皮质强化程度相似，实质期及排泄期低于同侧肾皮质，并见完整包膜。⑦其他：1例因瘤体破裂致肾包膜下积液，肾周脂肪间隙显示不清（图1），其余4例肾周脂肪间隙清晰。所有病例肾静脉及下腔静脉内均未见瘤栓，肾门及腹主动脉旁均未见肿大淋巴结。

2.2 手术所见及病理表现 4例病例行根治性肾切除术，1例行肿瘤剜除术。术中见患肾明显增大和（或）局部突起。其中最大者体积约30cm×15cm×10cm，重约2.5kg，表面血管丰富，邻近肝受压移位；肿物切面呈棕褐色，可见星芒状浅灰色纤维瘢痕，瘢痕内见点状钙化，肿块内近肾门处可见出血，肿瘤组织下极残留少量肾组织，部分区域侵至被膜下肾皮质，未累及肾周脂肪囊；病理诊断为右肾嗜酸细胞瘤，体积巨大，恶性潜能不能除外。2例肿瘤与周围肾组织边界清晰，瘤内见不规则形灰白色纤维瘢痕，其中1例病变累及肾被膜。1例肾皮质结节状肿物内见出血，并见一单房钙化性囊肿。另1例行肿瘤剜除术者，肿瘤质地均匀，直径约1.5cm，表面光滑，包膜完整。所有病例手术探查肾静脉及下腔静脉内均未见瘤栓，肾门、腹主动脉旁未及肿大淋巴结。光镜下瘤细胞呈致密巢状或实片状排列，细胞形态一致，其间质为疏松水肿样、黏液样。部分肿瘤可有小的灶性出血及组织退变。瘤细胞胞浆内充满粗大的强嗜酸性颗粒。胞核呈圆形，染色质分布均匀,无明显核仁，核分裂象罕见（图3C）。中心瘢痕标本可见纤维瘢痕组织突入肿瘤实质内，部分纤维呈席纹状结构。

图1 右肾上极肿物。A.CT平扫示右肾上极一等密度为主肿块，其内见出血（箭头示）；B.增强检查呈“轮辐状”强化，其内见无强化星状瘢痕；C.中心瘢痕内见点状钙化，肿瘤表面见明显强化的血管影（箭头示），肿瘤局部破裂致肾周积液

图2 右肾。A.CT平扫示右肾高密度肿块内见钙化性复杂囊肿；B.增强检查排泄期肿块强化不均，密度低于同侧肾实质，囊肿未见强化

3 讨论

3.1 肾嗜酸细胞瘤概述 肾嗜酸细胞瘤是发生于肾的少见良性肿瘤，约占肾肿瘤的5%，发病高峰年龄为70岁，且男多于女[1]。本组发病中位年龄57岁，男女比例为4∶1。该瘤多为单发，4%～6%为多发，可双侧性同时或相继发生；约有10%与肾细胞癌同时发生[2]，本组病例均为单侧单发。临床上通常无症状，多在查体时意外发现，少数有腰部不适、肉眼血尿、腰部肿物、高血压等。本组病例与之相符，其中3例无临床症状，1例腰背疼痛，1例因肿块巨大破裂致腹痛、发热。

3.2 CT表现与病理对照分析 肾嗜酸细胞瘤多位于肾皮质部，CT表现为肾轮廓局部隆起，表面光滑，与术中大体标本所见一致。肿瘤多呈等或稍低密度类圆形肿块，亦可呈稍高密度，其内可见不规则形低密度区，本组4例呈等密度，1例呈稍高密度。增强检查肿瘤呈“轮辐状”强化，文献[3,4]报道“轮辐状”强化是嗜酸细胞瘤的特征性表现之一。本组3例CT增强检查出现此征象，以皮质期显示最佳，且1例行于肿瘤表面可见明显强化的血管影，经追踪发现其由肾门延伸而来（图 1C），与大体所示肿瘤表面见丰富血管相对应。体积最小的1例（直径约1.5cm）未见“轮辐征”，各期强化均匀，并见完整的光滑包膜，与大体病理所见一致。“星芒状”瘢痕亦是肾嗜酸细胞瘤的特征之一，Eiss[5]等认为瘢痕成因是肿瘤生长缓慢并长期缺血所致，故肿瘤越大，瘢痕出现的频率越高；直径＞3cm者，63%出现中央或偏心瘢痕，直径＜3cm者，出现率为13%。本组3例CT检查可见中心瘢痕，对应于大体病理剖面所见浅灰或灰白色瘢痕，其范围及形态与病理所见大体一致。本研究中1例肿瘤内见一钙化性单房囊肿，国外报道[6,7]中心瘢痕处偶可因为退行性变而形成囊肿，呈单房或多房性。Eiss等报道瘤内钙化少见，本组2例可见钙化，1例于中心瘢痕见斑点状钙化，1例则是瘤内囊肿壁钙化，均对应于术中及大体病理所见。文献[8]报道不管钙化属于中心性还是偏心性，如果钙化发生于瘢痕的基础之上，要首先考虑良性肿瘤，如果钙化位于病变实质区，则应考虑恶性病变。出血、坏死罕见，仅见少数文献报道[9]，本组1例见瘤内出血。所有病例肾静脉及下腔静脉内均未见瘤栓，肾门及腹主动脉旁均未见肿大淋巴结，与术中探查所见一致。

3.3 鉴别诊断 肾嗜酸细胞瘤需要与以下肿瘤鉴别。①透明细胞型肾癌：多数肿瘤内部可见出血、坏死、囊变，密度明显不均，边缘不整齐，强化方式多为“快进快出”，张洁等[10]报道嗜酸细胞瘤强化的峰值比肾癌强化的峰值出现的时相早。少数病例可见假包膜，但不完整。若出现转移则更易鉴别。②嫌色细胞型肾癌：为乏血供肿瘤，密度相对均匀，边界较清。近年有文献[11]报道嫌色细胞癌也可出现“轮辐状”强化，亦可有“星芒状”中心瘢痕[12]，且其恶性程度较低，有时从临床症状或影像学表现均难与肾嗜酸细胞瘤鉴别，但其强化程度不如肾嗜酸细胞瘤明显。③肾血管平滑肌脂肪瘤：其与嗜酸细胞瘤主要鉴别之处在于前者含脂肪成分，CT和MRI图像均可鉴别；然而当肿瘤较小且含脂肪成分较少时，鉴别较为困难。

本组病例样本量小，为本研究的不足。根据对本组研究的分析，我们认为在术前正确诊断肾嗜酸细胞瘤有一定困难，尤其是肿瘤较小时，但当CT检查肿瘤早期呈“轮辐状”强化并有“星芒状”瘢痕等征象，术中发现肿瘤突出肾轮廓之外，局部无浸润，无淋巴结增大，无明显出血和坏死，则应高度怀疑肾嗜酸细胞瘤。若能在术前或术中认识到本病的可能，术中给予快速冷冻病理检查明确诊断，可减少不必要的肾切除，对孤立肾、肾功能不全、双侧肾多灶性肿瘤者，保留肾功能具有重要意义。

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