程靖辉

陕西省妇幼保建院放射科，陕西西安 710003

新生儿肺透明膜病（neonate pulmonary hyaline membrane disease，HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是新生儿尤其是早产儿死亡的重要原因之一。病理以肺泡壁及细支气管壁上附有嗜伊红性透明膜和肺不张为特征。临床上以进行性呼吸困难为主要表现，常伴有呼气呻吟声、发绀、“三凹征”等临床特征。病程发展快、并发症多、死亡率高。因此及时准确地诊断与治疗显得尤为重要。本文笔者分析了我院2009年1月～2010年12月诊治的120例HMD患儿的床旁CR胸片的X线表现特征，目的在于提高对本病的诊断符合率，为临床制订有效的治疗方案提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院120例HMD患儿，均为早产儿。其中，男70例，女 50 例； 年龄 15 min～36 h；28～30 周 23例，31～33 周 42 例，34～36周55例；自然分娩102例，剖宫产18例；双胞胎 5例；体重0.75～2.20 Kg。全部患儿临床表现均有不同程度的呼吸困难、呼气呻吟声、吸气性“三凹征”、发绀等。

1.2 影像学检查

全部患儿均取床旁胸部仰卧前后位CR摄影，使用设备为岛津MUX-10J移动式X光机，富士XL图像处理系统。IP板大小为8英寸×10英寸，球管距离90～100 cm，投照条件45～52 KV，4.5～5.5 MAS。患儿上下肢压迫固定，非照射部位进行防护遮盖。所有患儿根据病情变化进行了次数不等的胸片随访。

1.3 X线分级标准

采用徐赛英[1]《实用儿科放射诊断学》Ⅳ级分型法分为：①Ⅰ级：两肺有细小颗粒影，肺纹理模糊，心影显示清楚，支气管充气征不明显；②Ⅱ级：肺野内广泛分布的网状及颗粒状影，肺野透光度降低，心影轮廓尚清楚，支气管充气征明显；③Ⅲ级：颗粒状影广泛融合，可见片状影，肺野透光度明显减低，支气管充气征呈秃枝状，心影和膈面模糊不清或部分消失；④Ⅳ级：全肺野呈一致密度增高，变白，呈现“白肺征”，支气管充气征明显或消失，心缘及膈面消失。

2 结果

本组病例均以初次影像为分析依据，参照诊断分级标准，根据X线征象进行统计分析，结果如下：Ⅰ级17例，占14.2%；Ⅱ级38例，占31.7%；Ⅲ级53例，占44.2%；Ⅳ级12例，占10.0%。合并肺出血2例，合并气胸5例。与以往资料报道大致相符。

3 讨论

3.1 病因

HMD多见于未成熟儿，是由于肺表面活性物质缺乏所致，以呼吸困难为特征的一种疾病。此病最重要的病因因素为发育未成熟及与之有关的Ⅱ型肺泡细胞缺乏。Ⅱ型肺泡细胞是表面活性物质合成和储存的场所，能使肺泡-空气界面的表面张力降低。表面活性物质的缺乏导致表面张力增加，从而将肺泡壁拉在一起，造成肺泡塌陷，产生进行性肺不张，使气体交换面积减少。因此导致血PaO2下降，氧合作用降低，产生低氧血症和高碳酸血症，出现机体酸中毒，引起肺血管痉挛。由于肺血流量减少，血管壁因缺氧渗透性增加，肺毛细血管及肺泡细胞受损，毛细血管内渗出的液体、纤维蛋白和坏死脱落的细胞一起形成透明膜。除此之外还与缺氧、酸中毒、低温、剖宫产、孕期糖尿病及肺部感染等因素有关[2-3]。

3.2 临床表现

多见于早产儿。患儿在出生时或出生后不久即出现呼吸快而不规则，吸气时出现肋下凹陷，鼻翼煽动、严重者发绀、呼吸暂停及休克、呼气时有呻吟声。病情变化快、并发症多、是早产儿最重要的死亡原因之一[2-3]。

3.3 床旁CR胸片的X线表现

HMD具有特征性的X线表现是肺野透亮度减低，密度增高，有弥漫性网状或颗粒状阴影，肺野有支气管充气征，肺容积小，后期可出现肺水肿、气胸、肺出血等。本病根据其胸片表现可分为Ⅳ级：Ⅰ级表现为肺内广泛分布的颗粒状阴影，无支气管充气征或不明显，心影轮廓及膈面清楚；Ⅱ级表现为肺内颗粒状阴影部分融合，肺野透光度降低，可见支气管充气征，心影轮廓及膈面尚清楚；Ⅲ级表现为肺内颗粒状阴影广泛融合，肺野透光度明显降低，支气管充气征明显或呈秃枝状，心影及膈面模糊不清；Ⅳ级表现为肺野透光度几乎消失，呈“白肺”改变，支气管充气征清楚或消失，心影轮廓消失，膈面不清[1-3]。

3.4 诊断与鉴别诊断

新生儿肺透明膜病床旁CR胸片的诊断并不困难，根据胸片的X线表现，结合临床，多能明确诊断。Ⅲ、Ⅳ级病变的X线表现较典型，特征性的改变为肺野透亮度降低、广泛分布的颗粒状影或斑片状影、支气管充气征等，是诊断的主要依据，而支气管充气征则是诊断HMD最可靠的影像表现；Ⅰ、Ⅱ级病变临床症状较轻，胸部X线表现多不典型，常常难以诊断，但胸片表现两肺野充气不佳，伴有颗粒状影或网状影，X线应考虑不典型的HMD，并进行动态的胸部X线观察，多能做出明确的诊断。

新生儿非透明膜病应与新生儿吸入性肺炎、新生儿肺出血及新生儿湿肺等鉴别。吸入性肺炎多发生于足月儿，有羊水及胎粪吸入史，X线表现两肺纹理粗重模糊，以肺门区及两下肺野为著，可见絮状或斑片状影，严重者可见膈面及心缘显示不清，常伴有不同程度的肺气肿，但肺容积不减小，支气管充气征少见。新生儿肺出血也可使肺野透光度降低，甚至呈“白肺”样改变，但肋间隙不变窄，肺容积不减小，不出现支气管充气征。新生儿湿肺多见于足月儿，尤其是剖宫产者，两肺表现不同程度的肺泡积液、间质积液及肺充血等，X线多表现为胸膜肥厚，严重者也可出现“白肺”，但支气管充气征不明显，病变分布不均匀。另外肺出血和湿肺都可表现为肺野云雾状或颗粒状阴影，但病灶吸收快，病程短是其最大特点[4-5]。通常在48 h内大部分病灶可吸收，据此可鉴别[6-7]。

总之胸部床旁CR检查是临床诊断新生儿肺透明膜病的主要辅助检查方法，简便易行，能够及早做出诊断，对临床治疗有着极其重要的指导意义。同时动态CR检查，对发现HMD的合并症的出现及观察治疗效果也具有重要的价值，可以明显地提高临床治愈率，降低新生儿死亡率，是临床不可缺少的检查方法。

[1]徐赛英.实用儿科放射诊断学[M].北京:北京出版社,1998:254.

[2]冯泽康.中华新生儿学[M].南昌:江西科学技术出版社,1998:279-284.

[3]张澍.现代儿科学[M].北京:人民军医出版社,1998:368-374.

[4]潘康奉,方晓潮.新生儿肺透明膜病45例X线影像分析[J].中外医学研究,2010,8(8):96-97.

[5]钟平勇.新生儿肺透明膜病X线和CT诊断59例分析[J].中国医药科学,2011,1(7):106-107.

[6]姚辉富.新生儿非透明膜病的影像诊断[J].中国伤残医学,2009,17(6):30-31.

[7]陈德敏,陈均.新生儿非透明膜病及其并发症的临床和X线诊断[J].吉林医学,2010,31(1):22-24.