林菊珊,吴松鹰,谢步霓

脑卒中是一种常见疾病,是目前对人类生存威胁最大的三类疾病之一。随着老年化时代的到来,其发病率越来越高。医院获得性肺炎是脑卒中的常见并发症之一,其发生率10.60%～34.80%[1],而急性期感染率更高,程辉[2]在对123例脑卒中患者调查中发现,两周内呼吸道感染71.4%,是脑卒中死亡的主要原因[3]。并发下呼吸道感染的急性脑卒中患者,30 d内病死率是无感染者的3倍[4]。卒中后医院获得性肺部感染的发生与患者年龄、病情严重程度和是否合并糖尿病、心脏病、肿瘤等基础疾病有密切关系[5],并与住院时间、侵入性操作、不合理用药、病室环境等因素也有关。

医院获得性肺炎患者的气管或各级支气管内可见大量分泌物、食物残渣或出血,气管或支气管黏膜充血、肿胀或糜烂[6]。如并发意识障碍、中枢性延髓麻痹、心力衰竭、糖尿病,并且卧床时间较长,这些因素易诱发和加重肺部感染[7]。侵袭性操作作为医源性原因也可造成患者的肺部感染[8],如对气管插管、气管切开、机械通气等气道管理操作的污染可造成细菌下行,气管切开是造成医院下呼吸道感染的主要原因之一[9]。

未病先防。预防脑卒中后医院获得性肺部感染,包括营养支持、气道管理、排痰护理、康复训练等多方面。

1 营养支持治疗

脑血管病患者发病时约有1/5患者存在不同程度的营养不良[10]。危重病人营养不良可导致骨骼肌体积、胃肠功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降[11]。营养支持包括肠外营养及肠内营养。早期(＜48 h)营养支持的介入能有效降低医院感染的发病率[12]。肠内营养支持通过鼻饲来完成,通过鼻饲可补充维生素、蛋白质、热量等以维持机体营养平衡。李辉等[13]对42例鼻饲患者分析显示,鼻饲后新发肺部感染约占35.7%,鼻饲后患者存在不同程度的胃食道反流促发或加重肺感染。脑卒中患者胃肠黏膜也存在不同程度的缺氧水肿,影响正常消化吸收能力;同时贲门肌肉松弛,胃肠蠕动减慢,所以反流率较高[14]。为防止食物反流,李辉等总结出了7条方法,值得借鉴[13]。肠外营养支持治疗除了保证能量和营养物质(如葡萄糖、白蛋白、脂肪乳、氨基酸、维生素等)的充分供给外,还需稳定患者的血流动力学状态、纠正电解质及水液代谢紊乱。此外,近年来“免疫营养”治疗全新概念的提出,已成为临床营养学领域的研究热点。因为具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果,一方面促进细胞生长、蛋白质合成;另一方面抑制炎症因子、减轻免疫抑制、增强免疫反应[15]。脑卒中重症患者应早期足量补充合理剂量的谷氨酰胺,有助于肠黏膜细胞增殖、损伤修复,维护肠屏障完整性,减少肠源性感染的发病率,并降低病死率及住院费用[16]。

2 加强气道管理

气道管理包括口腔护理、雾化吸入、规范吸痰、气切护理、呼吸机的使用等。做好气道管理是减少医源性感染的重要措施。老年人口咽部革兰阴性菌定殖率较一般人高,特别是意识障碍、胃肠张力降低和吞咽异常者更容易发生误吸。患者只要吸入0.01 mL口腔分泌物,可使106-8细菌进入呼吸道,患者口咽部的定植菌可通过一些侵袭性操作的介导,易位定植在下呼吸道[17],引发肺部感染,因此做好口腔护理可避免口腔内细菌下行继发感染[18]。消毒剂如氯已定进行口腔预防用药可有效减少院内感染肺炎的发病危险,但抗生素预防效果不肯定[19]。脑卒中后咳嗽反射、排痰功能均减弱,容易发生气道梗阻及坠积性肺炎,因此痰液的有效排出是防治肺部感染的关键。雾化吸入具有无创、易被接受、局部药物浓度高、起效快、用药量少、副反应小等特点,同时它作为人工气道建立后气道湿化的辅助手段,可使湿化液进入较小气道,改善局部气管痉挛,消除黏膜水肿或炎症等情况。对于卒中后肺部感染的患者氧气雾化吸入优于超声雾化吸入,前者在雾化吸入的同时还可以进行吸氧,可以改善低氧血症,提高血氧饱和度;喷雾可将湿化液变成直径 5 μ m以下的细微雾滴,随患者的吸气到达终末支气管及肺泡[20],但要注意把氧流量控制在8 L/min～10 L/min。超声雾化的雾滴大多在5 μ m以上,药物大部分沉积在上呼吸道,肺部的沉积量很少,不能有效治疗下呼吸道疾病,且常规的超声雾化吸入会使患者的血氧饱和度降低[21],因此不提倡使用此方法。单纯雾化只是可以延后感染时间,并不能有效降低感染率[22]。其原因可能为雾化只是湿润气道,湿化痰液,增加了痰液的流动性,如体位不当,有可能使痰液向肺泡方向流动,很难将痰液排出体外。但更多临床研究认为配合药物的雾化吸入有效,如使用普米克令舒雾化吸入辅助治疗脑血管病肺部感染有疗效[23]。雾化的主要适应证为:昏迷、气管插管、气管切开、呼吸功能障碍、辅助机械通气者,并且要注意配合体位引流及吸痰。沐舒坦溶液湿化吸痰法是预防脑出血并发肺部感染的首选方法[24]。各种置管作为人体异物留存在体内,为细菌侵入人体提供了门户[25],气管插管损伤鼻咽部黏膜影响吞咽及纤毛清除功能,削弱咳嗽反射,鼻胃管为胃内细菌定植咽部提供了极好通道,侵入性检查与治疗是引发医院感染的重要因素[26],因此,加强侵入性操作管道的护理也是预防感染的途径。

3 综合排痰护理

欧小云等[1]利用振动排痰机预防老年脑卒中患者肺部感染取得疗效。江涛[27]在护理防治脑卒中后肺部感染上总结出了湿、翻、拍、咳、吸的综合护理措施,除了雾化和吸痰外,包括变换体位与体位引流、叩击震颤法及辅助呼吸运动。

4 控制基础病

脑卒中的基础疾病是感染的内在因素,如心功能不全患者存在肺淤血,是并发肺部感染的高危因素。患者血糖增高机体代谢紊乱,易合并急、慢性炎症,且不易控制,因此,脑卒中患者并发肺部感染与基础疾病及心肺情况有密切关系。因此要积极治疗原发病,平稳调控血糖,改善心肺功能,改善营养状况,对吸烟患者做好健康教育,可降低脑卒中并发肺部感染的概率,提高患者生存率。

5 康复训练的早期介入

康复训练的早期介入有助于防治肺部感染,包括肺部的康复护理、吞咽训练以及肢体康复训练。非稳定期(发病72 h～10 d)脑水肿逐渐消退,可给予被动活动与按摩瘫痪肢体,并发症少者可进行少量肢体主动运动;相对稳定期(发病后10 d～3周)患者意识已恢复者,可给予吞咽训练及肢体功能训练[28]。早期的肢体功能位摆放,对肢体进行被动与主动训练,能抑制肌痉挛,调节肌张力,有助于胸廓的呼吸运动,痰液的排出。吞咽训练包括直接和间接吞咽训练,可帮助患者恢复吞咽功能而减少吸入性肺炎的发生[29]。

5.1 营养治疗 严重感染时的基础代谢率较正常人增加50%～150%,热量需要可高达(146.44～292.88)kJ/(k◦d)[30],营养不良常伴有机体防御能力降低。因此保证营养,增强免疫抵抗力是治疗时必须配合的。

5.2 合理使用抗菌素 王朝辉等[31]采集脑血栓合并肺部感染319例痰标本,有238例呈阳性,其中66%为革兰氏阴性(G-)菌,G-杆菌中又以铜绿假单胞菌为最多。韦正忠[32]对152例脑出血并发肺部感染痰标本研究发现,以G-杆菌为主,占67.7%,其中铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌多见,真菌感染有日益增多的趋势,占18.7%。刘新等[33]对28例脑卒中并发肺部感染患者痰培养和药敏试验研究发现,病原微生物中以G-杆菌为主,其次为革兰氏阳性(G+)球菌和真菌。G-杆菌以肺炎克雷伯菌最多,占36.7%,而G+球菌以金黄色葡萄球菌为主,占81.6%,所有真菌均为白色念珠菌。曹国彬等[34]对56例脑出血气管切开后患者的痰培养研究表明,痰细菌阳性率91.07%,其中G-杆菌占60.32%,G+球菌占30.95%,真菌占8.73%。并且多种细菌混合、细菌与真菌混合感染的病例也不少。也有调查认为金黄色葡萄球菌是主要病原菌,其次是肺炎克雷白菌和铜绿假单胞菌[35]。综合分析卒中后院内肺部感染的痰标本[36],60%以上为G-杆菌,其中铜绿假单胞菌、克雷伯菌属最常见,而不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及黄杆菌属近年来发病率有上升趋势,尤其是在ICU和使用机械通气的患者中更为严重,大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐杆菌等亦常见。上述病原菌对常用抗生药的耐药性逐渐增高,克雷伯杆菌、大肠埃希菌产生的超广谱β内酰胺酶(ESBL)严重威胁内酰胺类抗生素的疗效。近年来,G+球菌感染的院内肺部感染所占比例增加,以金黄色葡萄球菌较多见,可达15%～30%,临床上产青霉素酶的葡萄球菌菌株高达90%以上,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)也日益增多。使用抗生素强调:早期、足量、联合。早期、定期进行痰培养和药敏试验可确定致病菌,指导合理选用抗生素,是影响预后的关键,也是减少耐药菌产生的重要方法。有计划地更换抗生素种类可以减少或限制耐药细菌集群和感染的发生。因痰培养结果需要时间,早期经验性用药,参考各自医院院内感染的细菌学特点,预防性应用抗生素是可行的[37]。目前最常见的院内感染菌是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌,日本在考察院内获得性肺炎的一线治疗药物的首个多中心临床试验表明[38],碳氢霉烯类药物较其他抗感染药物有一定的治疗优执势。

5.3 中药治疗 病原菌耐药因素与年老、免疫功能低下、较严重的基础疾病、以前曾使用抗生素治疗、接受抗生素治疗的天数和住院天数较长有关[35],特别是广谱抗生素的大量应用,使病原菌的耐药、交叉耐药与多重耐药日趋普遍。因此中药参与治疗卒中后的肺部感染越来越受到重视。周宁全等[39]在常规抗感染等治疗的基础上采用口服自拟祛痰活血汤治疗重症颅脑损伤后医院获得性肺炎有一定疗效。姬广伟等[40]以清金化痰汤联合抗生素治疗重症脑卒中合并肺炎患者,可改善临床症状、体征及客观指标,而无明显不良反应;钱虹伃[41]采用温肾健脾法联合抗生素治疗急性脑卒中并发肺部感染也收到了很好的疗效;林乐埜等[42]研究认为,大柴胡汤合痰热清注射液治疗脑卒中合并肺部感染疗效确切,痰热清具有清热、止咳、化痰的功效,已效广泛地应用于肺部感染的治疗中。桂春燕[43]采用随机对照观察痰热清注射液治疗急性出血性脑血管病并发肺部感染的疗效,结果表明两组在基础治疗均衡的情况下,加用痰热清注射液治疗总有效率为96.67%,对照组为83.33% 。因此中药辨体、辨证治疗在卒中后肺部感染的防治中有着越来越突出的作用,可以减少细菌的耐药性,提高机体的免疫力,达到标本兼治的作用。

5.4 纤维支气管镜灌洗 采取更有效的措施清除肺内大量的黏稠分泌物,解除气道阻塞,成为肺部感染治疗的关键[44]。经纤维支气管镜灌洗吸痰,可直视病灶部位,解除气道阻塞,有利于感染的控制及黏膜水肿的清除,目标性强、效率高、损伤小,同时局部注入高浓度抗生素,避免了常规雾化吸入抗生素药物浓度低所致的细菌耐药,病灶部位的高浓度激素有消炎、抗过敏和解除支气管痉挛等作用[45]。李红霞[46]对32例老年脑卒中并肺部感染患者经纤维支气管镜治疗,能直接、有效地清除分泌物,解除气道阻塞,改善缺氧。杨春红等[47]证明,只要充分的供氧及监护,支气管肺泡灌洗治疗脑卒中合并肺部感染是有效且安全的。

局部的理疗康复也可以作为一种辅助措施,如微波的局部照射对肺底部感染性炎症病灶确有明显的促吸收作用[48]。

卒中后肺部感染的防与治是一项重要工作,可以缩短住院时间,减少医疗支出,改善预后,减少死亡。

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