罗 兵,贺立群,周 军

由于常合并弥漫、多支、慢性血管闭塞等复杂冠脉病变以及左心室功能损害等不利因素,糖尿病患者冠状动脉血运重建后的结果均较非糖尿病患者差[1]。糖尿病患者经皮球囊成形术(PTCA)后血管再狭窄率可高达70%[2],置入普通冠脉支架(BM S)后再狭窄率也接近40%[3]。随机及注册研究中的亚组分析结果显示,合并糖尿病冠心病患者置入药物洗脱支架(DES)治疗后的结果令人鼓舞[4,5],与裸金属支架相比,DES可明显降低糖尿病患者的支架再狭窄发生率及靶血管再次血运重建比例,但仍高于非糖尿病患者。本研究通过对糖尿病患者经皮冠脉介入(PCI)术后再狭窄的临床与造影结果分析,进一步确定糖尿病患者植入DES后再狭窄的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005年1月—2008年1月在我院行PCI治疗并植入雷帕霉素洗脱支架的75例糖尿病患者。

1.2 入选标准 入院时空腹血糖＞7.0 mmol/L或正在服用降糖药并植入支架的冠心病患者。

1.3 排除标准 急性心肌梗死、曾有冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术(CABG)史、慢性闭塞病变、抗血小板或抗凝禁忌证等患者。

1.4 研究方法 搜集患者性别、年龄等人口学资料和临床资料,以及支架植入术、6个月随访造影病变资料。根据是否存在冠脉内再狭窄将患者分为再狭窄组和无再狭窄组。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用 t检验,计数资料用χ2检验。相关因素分析采用Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 再狭窄组和无再狭窄组患者年龄、性别和体重指数(BMI)无统计学意义。而再狭窄组患者高血压(71.9%vs 51.7%)、目前吸烟(45.5%vs 28.1%)高于无再狭窄组(P＜0.05)。再狭窄组患者2支病变数高于无再狭窄组(25.3%vs 6.7%),无再狭窄组患者冠脉造影参考血管直径显著大于狭窄组患者(3.11 mm±0.49 mm vs 2.79 mm±0.39 mm,P＜0.05),再狭窄组患者平均病变长度也显著高于无再狭窄组患者(23.0 mm±7.9 mm vs 19.8 mm±5.9 mm,P＜0.05)。支架植入术后参考血管直径和最小管腔直径在无狭窄组也明显高于再狭窄组,分别为(3.17 mm±0.55 mm vs 2.85 mm±0.51 mm,P＜0.05)和(2.95 mm±0.41 mm vs 2.61 mm±0.30 mm,P＜0.05)。

2.2 6个月临床随访结果 两组患者死亡和心肌梗死无统计学意义。再狭窄组靶血管再次血运重建(52.6%vs 7.1%)、靶病变再次血运重发生率(26.3%vs 1.8%,P＜0.05)显著高于无再狭窄组。

2.3 多因素回归分析 可以预测冠脉内再狭窄的因素有目前吸烟(OR=1.931,95%CI=1.01～4.85,P=0.031),C反应蛋白(CRP)浓度(OR=1.05,95%CI=1.02～ 1.08,P=0.041),支架长度(OR=1.07,95%CI=1.03～1.21,P=0.040),术前参考血管直径(OR=0.55,95%CI=0.13～0.95,P=0.041),术后最小管腔直径(OR=0.445,95%CI=0.059～0.81,P=0.037)。

3 讨 论

即使在药物洗脱支架时代,糖尿病仍然是支架术后冠状动脉再狭窄的重要预测因素,尤其在血管直径较小、支架长度较长、吸烟和CRP浓度较高的糖尿病患者。糖尿病患者植入药物洗脱支架再狭窄的发生率为20.9%,在无糖尿病患者为14.6%[4]。

支架植入术后再狭窄的形成包括三个相对独立又互相联系的过程,即血栓形成、内膜增生及血管重塑。首先,PTCA使血管内皮细胞的完整性受到破坏,导致内皮下基质暴露于血流中,后者引起血小板的聚集、黏附,继而形成富含血小板的血栓,这是血管损伤早期的病理生理过程。以后随着血栓机化,内膜增生开始在再狭窄的形成中起主导作用。内膜增生主要是指血管平滑肌细胞(VSMC)在多种生长因子和血管活性物质的刺激下,开始由动脉中层向内膜迁移、增殖,细胞外基质也逐渐增多,最终形成新生内膜。在这个过程中除了有VSMC参与外,众多的白细胞也对新生内膜的形成或维持发挥了重要作用。此外,收缩性血管重塑也是管腔狭窄的决定因素。目前认为,在以管腔狭窄为特征的血管病变中,血管重塑起了主要作用[5]。

糖尿病患者冠脉再狭窄的主要原因是胰岛素抵抗,通过胰岛素作用于血管平滑肌和内膜细胞而产生一种类直接生长因子样作用,加剧内膜增生导致而晚期管腔丢失[6]。研究表明[7],联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂、阿司匹林以及噻吩并吡啶类药物可能有助于降低糖尿病患者再狭窄发生率。此外,羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂类药物可以改善血管内皮功能,稳定动脉粥样斑块,消炎,抑制VSMC活化、迁移、增殖,并且减少粥样斑块内巨噬细胞和胆固醇的含量,增加局部胶原纤维和VSMC含量,抑制斑块部位血小板聚集,维持胶原纤维与纤溶系统间平衡,以减少斑块破裂后血栓形成的机会[8]。血管紧张素受体拮抗剂通过抑制血管紧张素对VSMC膜受体作用而阻断VSMC的增生、迁移,从而可以在一定程度上降低再狭窄的发生率[9],但在上述这两方面的研究较少。

自从药物洗脱支架问世以来,一直被认为是糖尿病患者介入治疗的最佳选择。DES虽然能够通过抑制支架释放部位的平滑肌细胞增殖来降低再狭窄的发生率,但动脉粥样硬化可以在无支架释放的部位进一步发展、恶化。因此,若要有效预防糖尿病患者冠脉内再狭窄的发生,应该采用综合治疗措施,不但要积极防止支架释放部位平滑肌细胞的增生,还要预防动脉粥样硬化在冠脉的其他部位进一步加重。

本研究结果显示,支架长度、术前参考血管直径、术后最小管腔直径都是发生再狭窄的预测因素。因此在临床工作中,如果糖尿病患者冠脉病变弥漫,参考血管直径较小,提前预测患者术后再狭窄发生率将会很高,采用CABG进行治疗的临床预后可能更佳。

即使在药物洗脱支架时代,糖尿病依然是支架植入后冠脉再狭窄的重要预测因素,特别是在具有较小基础管腔直径、较小支架术后管腔直径、较长支架长度、目前吸烟及高C反应蛋白浓度的患者。

[1]Wannamethee SG,Shaper AG,Lennon L.Cardiovascular disease incidence and mortality in older men with diabetes and in men with coronary heart disease[J].Heart,2004,90:1398-403.

[2]Kastrati A,Schomig A,Elezi S,et al.Predictive factors of restenosis after coronary stent placement[J].J Am Coll Cardiol,1997,30:1428-1436.

[3]Kornowski R,Mintz GS,Kent KM,et al.Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia:A serial intravascular ultrasound study[J].Circulation,1997,95:1366-1369.

[4]Peter M,Neeraj P,Sanh B,et al.Predictors of angiographic restenosis after coronary intervention in patients with diabetes mellitus[J].Am Heart J,2003,145:1013-1021.

[5]Sousa JE,Costa M A,Sousa AG,et al.T wo-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up afterimplantation of sirolimus-eluting stents in human co ronary arteries[J].Circulation,2003,107(3):381-383.

[6]Beckman JA,Creager MA,Libby P.Diabetes and atherosclerosis:Epidemiology,pathophysiology,and management[J].JAMA,2002,287:2570-2581.

[7]Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidog rel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Eng l J Med,2001,345:494-502.

[8]Nishikawa H,Miura S,Shimomura H,et al.Combined treatment with statin and angiotensin-receptor blocker after stenting as a useful strategy for prevention of co ronary restenosis[J].J Cardiol,2005,45(3):107-113.

[9]Guneri S,Baris N,Aytekin D,et al.T he relationship between angiotensin converting enzyme gene polymorphism,coronary artery disease,and stent restenosis:The role of angiotensin converting enzyme inhibitors in stent restenosis in patients with diabetes mellitus[J].Int Heart J,2005,46(5):889-897.