■ 张述萍 袁江帆

2010年云南省玉溪市易门县重生医院（以下简称“重生医院”），因涉嫌违反医保政策，被叫停医保业务并受到行政处罚。重生医院不服处罚，认为是医疗保险管理部门“乱作为”。在行政复议被驳回后，一纸诉状将易门县医保中心告上法庭，索赔30多万元损失。类似上述案例还有发生，反映出医疗机构与医疗保险管理机构之间的矛盾日益突出，同时，也反映出我国医疗保险管理体制存在的问题。主要表现在以下几个方面：第一，有人认为对医院进行管理应该属于医疗行政管理部门的范围，医疗保险管理机构无权对医院进行降级等行政处罚；第二，有人认为医疗保险管理机构只能对医疗费用进行管理，但是医疗费用的定价应属于发改委、物价等部门的工作范围，仅凭医疗保险管理中心一己之力很难提高医院的自我约束能力；医疗保险管理中心应该尽量与医政、物价等部门沟通，才能共同构建和谐的医保环境；第三，我国医疗保险管理缺乏一套科学的服务理念和管理理念。医疗保险管理人员应该深入医院，及时沟通，帮助医院找出问题，突出“服务”；而不是“卡”、“罚”。

1 现阶段我国医疗服务合同的特点和性质

基本医疗保险服务合同，是指医疗保险经办机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险经办机构支付医疗服务费用的合同。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》［1］规定：社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议。……