域外医患关系的现状及成因探析

■ 刘兰秋①王晓燕①吴利纳①彭 炜①梁艳超①宋林子①

医患关系 医疗伤害 医疗纠纷

医患关系是近年来我国社会关注的热点话题，具有很强的社会性，受到社会政治、经济、文化等诸多因素的影响。研究域外医患关系的现状及成因，以期对缓解国内医患关系的对策有所借鉴。本文从医疗保障制度、医疗风险分担机制、医疗资源配置、医院管理、医疗纠纷处理机制、医患沟通以及医院文化等方面进行了比较研究并对我国如何改善医患关系提出建议。

①首都医科大学卫生管理与教育学院 首都卫生管理与政策研究基地，100069 北京市丰台区右外西头条10条

Author’s address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, N0.10, Xitoutiao, Youanmenwai, Beijing 100069 ,PRC

当前，我国医患之间缺乏信任和理解，由医患纠纷引发的恶性刑事案件不时见诸报端。医患关系的失调已经成为政府忧心、百姓关心的重大社会问题，也是构建和谐社会过程中不可忽视的重要问题。它山之石，可以攻玉，以下拟介绍域外各主要国家医患关系的状况及其原因，以期对我国和谐医患关系的构建有所助益。

1 医患关系的含义

医学的本质决定了医患关系是一个世界范围内的共同话题。如著名医史学家亨利·西格西斯所言，“每一种医学行动始终涉及两类当事人，即医师和患者，或者更广泛地说，是医学团体与社会，医学无非是这两群人之间的多方关系。”广义上而言，医患关系可以理解为医疗机构及其医务人员与患者及其近亲属在医疗过程中构成的一种双向的人际关系，狭义上的医患关系仅指医疗过程中形成的医生与患者之间的关系。

医疗伤害和医疗纠纷作为医疗服务的产物，同样是一个普遍性的世界问题，有时也会影响医患关系的发展，甚至会被想当然地视为医患关系的外化表征，但这两者与医患关系并非同一所指。医疗伤害是指因医师的过失（fault-based）和非因医师的过失（No Error）而发生的并发症、医疗意外、医疗事故等负面的医疗结果（Adverse Outcome）。医疗纠纷则是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧, 而向医疗机构及其人员、卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。

2 国外各主要国家医患关系的现状

医患关系具有很强的社会性，受所在国政治、经济、文化等多方面的综合影响。世界各国的政治体制、社会制度、文化传统、医疗模式等又各有所异，导致具体的医患关系各具特色。然而，从宏观上而言，英国、美国、法国、德国、日本等世界各主要国家的医患关系却体现出相同的特征：尽管都存在一定程度上的医疗纠纷、医疗诉讼和医疗伤害，但医患关系却较为和谐、平稳，并未成为突出的社会问题。

2.1 医疗伤害是世界各国普遍面临的难题

医学自身存在的不可知性及医务人员作为人的局限性决定了医疗行为本身就是一种高风险、高责任的行为。美国是世界上医疗技术高度发达的国家，医疗事故也不少见。1986年，哈佛大学（Harvard University）医疗事故调查组接受了纽约州政府的委托，对1984年当年全纽约州51家医疗机构随机抽样取出31,429笔病历（神经科病历除外）逐笔研读。调查显示，医疗伤害事件只有27.6%是由于医疗过失所引起，即医事人员过失责任比例不到三成，另有近72%的医疗伤害受害人，其伤害非因医事人员的过失所造成 ，而由医疗的高风险性及不确定性引起。另据美国科学研究院医药研究所发表的报告统计，美国每年因为医疗事故死亡的病人就达414～918 万人，但美国的医患关系并不十分紧张。

德国是一个医疗技术比较发达的国家，医疗水平也享有较高的声誉。不过德国卫生部门公布的统计资料却显示，德国每年的医疗事故总数仍达到10万起，其中 2.5万起甚至会导致病人死亡。日本厚生省对全国82所大型医院的调查显示，在近2年里，这82所大型医院共发生医疗事故15000多件。

2.2 国际上医疗纠纷呈日渐增加的趋势

社会资源的有限性和人们需求的趋同性决定了任何社会都存在利益矛盾与冲突。没有矛盾冲突的社会就像没有摩擦力的力学世界一样，在现实世界中是不存在的。医疗纠纷不仅是我国的热点难点问题，也是世界各国的热点难点问题。日本早在20世纪60年代末，伴随着一系列轰动世界的公害的爆发，医疗纠纷已频频出现。70年代中期医疗纠纷成倍增长，一度成为日本政府的焦点问题。在日本，第一审法院每年受理的医疗过失相关案件数量约为300件左右，但这并未全部涵盖实际的医疗纠纷数量。根据著名的海因利希法则原则来计算，可以预测通过非诉讼方式解决的非常严重的医疗纠纷为已通过诉讼方式解决的医疗纠纷案件数量的30倍，同时一般的医疗纠纷数为已通过诉讼方式解决的案件数量的300倍。按照这种方法来计算，日本每年发生的医疗纠纷件数平均约有10万件，如果按照20万名医生的数量来分配，每一名医生平均每年可能会出现0.5件医疗纠纷。

其他一些国家的医疗纠纷呈现逐年上升的趋势，以德国为例：根据近年统计，德国医疗纠纷逐年增加，1997年发生医疗纠纷8884 件，2001 年发生10739 件，2003 年发生11053 件。德国人口暂按8300 万计算，平均每百万居民医疗纠纷投诉量，1997年为107件，2001年为129件，2003 年为133 件。另据美国医疗学会的调查报告，对100名医生提起的诉讼案件数，从1980年的3.2件增加到了1985年的10.1件。根据海因利希法则原理计算，美国一名医生的一年医疗纠纷发生率约为15件。

2.3 医患关系整体上较为稳定与和谐

医疗纠纷、医疗事故或医疗诉讼的发生数量是衡量医患关系的指标之一，但并不是一个重要的指标，更不是唯一的指标。医疗伤害的发生有其必然性，与医学的发展水平、人类自身的局限性等诸多因素相关联。而医疗纠纷数量增多，在一定程度上也是社会文明和法制进步的表现，有矛盾并不意味着关系必然不和谐。衡量一种关系是否和谐，应采用多层次、综合性的指标体系，既要考虑纠纷或冲突的发生数量，更要考虑纠纷或冲突的表现形式，要考察该社会或这种关系是否具备法治性、公正性、秩序性和权威性。

尽管医疗伤害是一个普遍性的世界难题，医疗纠纷也在各国基本呈现日趋增加的态势，但是各国的医患关系却并未随之紧张和恶化，基本仍在理性和法律的框架内发展，总体上呈现平稳、和谐的状态，并未出现像我国医患关系一样的对抗性和暴力性特征，也没有产生诸如医闹的社会现象。在法国，医患之间彼此彬彬有礼，互相尊重，交流沟通顺畅，每次见面都互致问候。患者住院期间就与医生成为了好朋友，出院后常一起出去度假，甚至被邀请参加对方的婚礼。日本医患关系也并没有成为突出的社会问题，恶性伤人事件更是罕见。英国的情况亦是如此。

3 世界各主要国家医患关系和谐的原因探析

域外各主要国家的医患关系整体上较为平稳与和谐，是诸多因素的合力所致，如我国学者曾指出的，“美国一家医疗安全评估公司近日公布的最新数据显示，从2000年到2002年，美国每年至少有19.5万人死于原本可避免的医疗失误。这一数据是1999 年的两倍。那么，为什么美国的医患关系看上去比较和谐？是他们建立了一套行之有效的化解医患纠纷的制度和措施，包括严格的医师准入制度，完善的医疗法律、规章，病人择医行为的充分自由，医生的职业道德培训等，都达到较高的水平。域外医患关系和谐的共通原因包括但不限于如下几点：较为发达的医疗保障制度、较为健全的医疗风险分担机制、较为合理的医疗资源配置模式、先进的医疗运行模式、完善的医院管理经验等等。

3.1 医疗保障制度较为完善

当前，世界上多数国家都根据自己的国情建立起相对较为完善的医疗保障制度。上世纪下半叶，英国首先宣布建成公民从“摇篮到坟墓”均有保障的福利国家，即实行了对所有居民提供免费的综合卫生服务，费用由政府财政负担。加拿大1984年出台的《卫生保健法案》规定了医疗保险的五项基本原则，一是统一性，即所有省和地区必须建立医疗保险制度，包括所有必须的医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；三是可及性，即人人平等，不论贫富、健康状况，所有国民都享受同等的服务项目和条件，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所；四是方便性，即国民在国内任何省或地区看病，都同样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用。1961年，日本在全国范围内建立了“全民皆保险”的医疗保险制度，日本所有国民都成为医疗保险的被保险者。完善的医保制度不仅使绝大多数人能看得起病，也使医院无后顾之忧，接收病人后一切以诊治为先。德国有7050万公民参加了法定医疗保险，有840万公民参加了私人医疗保险。因保障健全，德国患者并不会感到“看病难看病贵”。

3.2 医疗风险分担机制较为健全

当前，世界多数国家和地区都建立了不同形式的医疗风险分担机制，尽可能为医生执业创造宽松、和谐的执业环境。如根据德国法律，凡在德国从业的医生必须参加医生责任保险和医疗事故保险。其中，医师责任保险是一种较为通行和有效的医疗风险分担机制。医师责任保险在西方国家往往称为医疗过失责任保险（Medical malpractice Insurance)或专家责任保险(Professional Liability Insurance)，是指被保险人(医师)在执行医师业务时，因为过失行为(Negligent Acts)、错误(Errors)或疏漏(Omission)或业务错失(Malpractice)，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人受伤或死亡，依法应由被保险人(医师)负担赔偿的责任，在保险期间内提出赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人(医师)负赔偿的责任。这一制度最大程度上实现了对患者权利的救济、医师职业风险的转移、医疗纠纷成本的降低、医疗纠纷解决效率的提高，有着不可替代的积极作用。

医疗责任保险在美国已有上百年的历史，医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务。一般一个医生近1/3的收入都用于购买保险，而一旦出现医疗事故或医疗差错，赔偿责任就落到保险公司身上，病人及其家属不会再找医院、找医生，他们只需要跟法院、跟保险公司打交道即可。医院和医生也可以全身心地投入到对疾病的研究和治疗中去。而且，如果某位医生的赔付额总是居高不下，要么他所缴的保费上涨，要么保险公司不再给他承保，这对医生的医疗质量也是一种督促。

3.3 医疗资源配置较为合理

医疗资源的稀缺性是当前所有国家都面临的问题，能否将有限的医疗资源予以合理的分配和运用，以使其得到最大功效，达到最佳目标，就是事关医患关系和谐与否的重要问题。世界各主要国家基本都遵循卫生经济学的规律和要求，采取多种制度设计，尽可能地实现医疗资源的合理配置。比如在德国，医院分为四级，每级医院的病床数、业务科室的设置、高端设备的配置都有相关规定。对各专科更是有着严格的准入制，治疗范围也有严格规定。这些行政措施，一方面杜绝了国内各级医院一哄而上购买同样高端设备造成的资源浪费；另一方面，严格的专科准入制，确保了病人的治疗效果。

法国的经济发达，国家、社会机构对医疗卫生事业投入了大量的财力。医疗体系完善，拥有成熟的就诊、转诊制度，病人在社区医生或私人医生处就诊后，有的疾病虽然不能在那里获得治疗，也往往能得到就诊指导，知道应该找哪家医院，哪位专科医生治疗。除急诊外，法国医院的医生看病一般都是预约制，在规定的时间，由医疗秘书预约好相应数量的病人，在一个相对独立的诊室，逐一就诊，医生有充分的时间、精力，认真地对待每一个病人，细心地倾听病人的陈诉，了解病人的思想、顾虑，仔细地检查病人，保护病人的隐私。

3.4 规范、专业、严格的医院管理

科学、严格的医院管理对于提高医疗质量，确保病人安全具有重要意义，对于医患关系的和谐发展也是不可或缺的。国外很多医院都极为重视医院管理问题，如在德国，医院各项规章制度严格细致，医院严格有序的管理和医护人员高自律性，降低了医院的治疗风险。日本医院主要分为3 大类部门：临床部门、医技部门、管理部门。由于医院内部体制精简合理，基本上形成了“以病人为中心，以病人看病作业流程为主线”的运行体制，尤其与我国医院不同的是挂号、收费、出入院、病案管理、信息管理均属管理部门，无论病人看病流程，还是内部管理，效率高且方便病人。

3.5 医疗纠纷处理机制健全，患者权利救济渠道畅通

就构建和谐的医患关系而言，不仅需要尽量防范和减少医疗纠纷的发生，也要预设一套有效、便捷、完备的纠纷化解机制，使医疗纠纷发生后能获得及时、有效的疏导和处理。域外各主要国家在建立起较为完善的医事诉讼制度之外，还确立了较为完善的诉讼外解决机制。日本通过调解和仲裁处理的医疗纠纷占全部案件的70%左右；德国医师协会下设有专门负责医疗事故庭外解决的“医疗事故调解处”或“鉴定委员会”，在实践中发挥着重要作用。英国还实行三级投诉为主，法院裁决为辅的医患制度（physician- patient system）。如果患者对医生或医院的医疗行为不满意，首先，可以直接向提供医疗服务的机构投诉，院方可以让有关责任人向患者口头答复，或进行调解，或下令进行深入调查等；如患者不满意，可要求对其投诉进行独立审查，这一般由院方或医疗主管部门的召集人牵头，与独立的非专业人士磋商后，然后成立1个专门小组对投诉进行研究，将投诉转回原医疗机构，责令其解决问题；如果此时患者对投诉处理结果仍不满意，他还可以继续向医疗巡视官投诉。医疗巡视官独立 于医疗机构和政府，他可以依法对投诉做最后裁决。但现行的投诉程序并不涉及对医疗事故的赔偿问题。如果患者要进行索赔，只能向法院提出诉讼，能否得到赔偿、赔偿多少最后都是由法庭裁决。

3.6 重视医院细节文化建设

当前，域外各主要国家和地区都已意识到医院细节文化对于医患关系的重要性，并以适当的方式开展医院细节文化建设，把非常重要的精力放在打造人文关怀服务上，在公众的情感、身体、伦理道德等需求方面设置了较为完美的程序和措施，积累了丰富的经验，形成了一个带有普遍意义的国际化医疗服务新潮流。

美国医院的细节文化建设内涵丰富，主要包括为患者营造一个优美的医院环境和良好的医疗秩序、注重患者权利的保护和需求的实现、强调对医疗行为的不断规范与监管等。在美国，大多数的医院环境优美，医疗秩序良好，就医环境典雅和谐。在日本的各医院，医生、护士和行政后勤员工对病人彬彬有礼，问候敬语不绝。新加坡是医院细节文化建设的典范，医务人员职业形象规范、得体，言行举止、待人接物都有严格的规范。

3.7 注重医患沟通工作

古代医学之父希波克拉底曾经说过，医生的法宝有三：语言、药物和手术刀。医生的语言如同他的手术刀，可以救人，也可能伤人。患者因身患疾病而到医院求医问药，心理往往较为敏感和脆弱，加之其所面对的是具有丰富医学知识和经验、为其治病疗伤的医学专家，信息占有的不对称也使患者容易感觉自己在医生面前居于弱势地位，渴望得到医生的鼓励和支持。良好的医患关系必然要求充分的医患沟通和贴切的人文关怀。国外很多医院都较为重视医患沟通并积累了许多有意义的经验。如美国除了在学校开展医患沟通技能教育外，还专门建立了病人交流中心（patientcentered communication ，PCC），帮助医生给病人有针对性的提供医疗服务。在英国，一般医院设立专门从事医患沟通工作的专门人员，即社会工作者（social worker）。这些人具有相当的专业医疗经验和沟通技巧，他们与主任、教授一起查房，如发现病人对医疗过程产生疑惑或不理解，社会工作者会马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。

此外，精英化的医学教育制度和社会较高的法治化程度也都在一定程度保障了医患关系的良性发展。

4 结语

构建和谐医患关系是一项复杂而艰巨的社会系统工程。在此过程中，要充分借鉴域外其他国家和地区的有益经验，既要注意医疗技术层面的因素，加强医学教育的规范性与精英性，确立统一的医疗机构和医务人员准入标准，提升医疗安全和医疗质量，严格医院管理，防范和减少医疗伤害和医疗事故的发生，增强医疗机构和医务人员的权威性；同时，也要注意社会层面的因素，深入探讨国家和政府在保障和实现公民健康权方面的责任及承担方式，结合我国实际逐步建立完善的医疗保障制度，加快医疗体制改革，优化资源配置，回归公立医院的公益性。深刻把握医学、医疗自身的特点和规律，充分认识医疗固有的风险，构建适合我国国情的医疗风险分担机制，强调医疗服务的社会性特点，对医疗服务对象的特殊性进行深入研究，推进医院的细节文化建设进程，提升医务人员的医患沟通水平，为患者营造一个安全、舒适的就医环境，防范、减少医疗纠纷的发生。更为关键的，是要加强卫生法制建设进程，完善医疗卫生立法，建立科学、合理、完备的医事法律体系，构建便捷、高效、健全的医疗纠纷处理机制，使医患关系的发展尽快走上规范化、法制化的轨道。

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Status and its causes of oversee hospital patient relationship

LIU Lanqiu, WANG Xiaoyan, WU Lina, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(3):76-79

hospital patient relationship, medical injury, medical dispute

Hospital patient relationship is a key topic in current years. It has strong sociality and has been influenced by many factors such as society, politics, economy and culture. Understanding status and its causes of oversee hospital patient relationship can give reference of smoothing hospital patient relationship in China. Comparison research has done in aspects of medical security system, medical risk allocation mechanism, medical resources allocation, hospital management, medical dispute solving mechanism, hospital patient communication and hospital culture and suggestions on promoting hospital patient relationship are mentioned.

国社科基金项目“医患关系对构建和谐公平社会的影响及对策研究”(编号: 06BZZ042)

王晓燕: 首都医科大学管理与教育学院院长，教授, 硕士生导师。

E-mail：wxy@ccmu.edu.cn

2010-07-29](责任编辑 郝秀兰)