苏玉菊，黄 妹

(海南医学院人文社会科学部，海南 海口 571101)

1 海南农村医疗卫生服务与保障之现状与问题

笔者所在的“海南省农村医疗卫生服务体系建设研究”课题组对海南省18个市、县开展了相关实地调查:此次调查共发放问卷3000份，其中发放村民卷2000份，回收有效问卷1601份，占80.05%;发放医务人员卷1000份，回收有效问卷728份，占72.80%。调查结果显示:随着“新农合”制度及“新医改”方案的实施与推行，农民“看病难、看病贵”的状况得到了一定程度的缓解，但海南省农村医疗卫生服务与保障的现状仍然不能令人乐观，且存在着如下诸多深层次的问题(从某种意义上看，这也是中国农村医疗卫生服务与保障现状的缩影)。

1.1 农村优质卫生资源欠缺，“看病难”依然困扰着农民

1.1.1 城乡卫生资源配置失衡。

海南省2/3以上的医疗卫生资源都分布在城市，其中1/3以上的分布在海口、三亚两大城市。农村医疗卫生资源匮乏，村卫生室的设置尚未能达到一村一卫生室的目标(平均每村设有医疗点0.90个)，县、乡、村三级医疗卫生服务网不健全。

1.1.2 农村医疗卫生人才匮乏，人才下不去、留不住。

第一，农村医疗卫生人才匮乏且配置不均衡。据调查，2008年海南省每千农业人口拥有乡村医生及卫生员数为0.47人，位于全国的第30位(0.33～1.36)。2009年海南省每千农业人口拥有乡村医生及卫生员数为0.54人，远低于1.26人的全国平均水平;且各县市医疗卫生人才配置不均衡。

第二，农村卫生人才队伍整体素质不高，呈“三低”现象。全省农村卫生技术人员呈学历低、职称低、技术低状态。据调查，乡镇卫生院卫生技术人员中，本科学历的仅占2.9%，大专学历的占18.2%，中专学历的占51.5%，高中及初中以下学历的占27.4%;高级职称的仅占0.7%，中级职称的占5.8%，初级职称的占73.0%，未获职称的占20.5%。

1.1.3 农村医疗卫生服务能力低。

全省不少乡镇卫生院医疗设备陈旧、老化，一些乡镇卫生院还存在着“有人才无设备、有设备无人会使用”的现象。

对全省53个乡镇卫生院的调查显示，在应开展的25项服务项目中，体表外伤清创项目基本能够开展，达92.5%;能开展B超、X光检查、三大常规、上环取环、人工引产流产、中毒、外伤处理及休克抢救项目的为45.3% ～79.3%;能开展其余项目的不足30%。琼中、白沙等中部贫困地区的乡镇卫生院大部分只能开展一般内科、儿科、产科服务。不少乡镇卫生院的诊疗技术和村卫生室的诊疗技术没有太大区别，对就诊病人治疗大都是“三素一汤”，即抗生素、激素、维生素加葡萄糖或生理盐水(海南省农村卫生人才队伍调研组《海南省农村卫生人才队伍调研报告》)。

1.2 农民医药费用负担呈上升趋势，“看病贵”尚待进一步解决

1.2.1 医疗服务费用呈上涨趋势。

调查发现，近年来医疗费用呈上涨趋势。2009年，医院门诊病人年均医疗费用为153.4元，比上年增加18.5元，上涨了13.7%(扣除物价影响，人均门诊费用增加10.9元，上涨8.1%);住院病人人均住院费用6048元，比上年增加了727元，上涨13.7%(扣除物价影响，人均住院费用增加428元，上涨 8.0%)。

1.2.2 药费占医疗费用比重上升。

2005～2007年海南省门诊病人药费占医疗费用的比重逐渐降低，2008～2009年又略有升高(2005年为48.0%，2009年上升为50.8%)。住院病人药费占医疗费用的比重由2005年的39.8%持续上升为2009年的43.7%。门诊病人药费占医疗费用比重高于住院病人，但各层级医院，门诊与住院药费比重均呈上升趋势。

1.3 新型农村合作医疗制度尚待完善

自新型农村合作医疗开展(以下简称“新农合”)以来，海南省全面实现了国务院确定的各项任务目标，取得了一定的成效。但调查显示，“新农合”尚存在诸多缺陷与问题，如“新农合”保障水平不高、报销程序不合理、定点医院的药价贵、基金管理不透明、外地打工者不能享受等问题，这些都使得这项制度的效用大打折扣。［1］

1.4 农村公共卫生服务体系不健全

调查显示，海南省农村在妇幼保健、传染病防控、地方病防控、饮用水安全、厕所与环境卫生等公共卫生工作方面都存在诸多问题;此外，一些重大慢性非传染性疾病(如肿瘤、心脑血管疾病、心理与精神疾患、糖尿病等)已经成为影响海南农村居民健康的重要因素。这些都需要通过健全、完善公共卫生服务体系，加强健康教育、健康促进来加以防控。

2 农村医疗卫生体制改革的路径——城乡一体化的医疗卫生体制之构建

2.1 构建城乡一体化的医疗卫生体制是建立社会主义市场经济体制与建设国际旅游岛的必然要求

经济体制改革与城市化建设必然要求打破城乡和地域限制，以建立劳动力自由、合理流动机制，实现劳动力资源的优化配置;必然要求社会领域的改革与之相伴而行，为之提供坚实的社会支持。事实也证明，社会体制改革的滞后(如城乡二元结构的存在、社会保障体系的不健全)已成为阻碍中国经济体制改革、引发各种社会问题的重要因素。

国际旅游岛建设的核心命题是实现“国际化”，国际化至少应该包括如下内涵:市场要素(包括劳动力要素)的国际化、规则与制度的国际化(包括完善的市场经济制度、社会保障制度等)、观念的国际化(包括基本人权观念、公民意识等)。其中，社会体制改革的一个重要任务便是消除城乡二元结构，实现城乡居民同等对待。毫无疑问，如果不能实现城乡一体化，国际化就会受影响。因此，当务之急是海南省应着力构建城乡一体化的社会体制，为经济体制改革与国际旅游岛建设提供强有力的社会支持。

2.2 构建城乡一体化的医疗卫生体制的伦理与法理基础

2.2.1 生命健康权与医疗保障权属于基本人权。

生命健康权属于基本人权中的生存权利范畴，是最低限度的权利或首要权利，是人权的逻辑起点。医疗保障权属于基本人权中的社会权利范畴，是基础性权利;是指公民遭遇疾病(包括女职工生育)或为预防疾病时，享有医疗卫生服务与保障的权利;其实现程度关涉生命健康权的实现程度。

我国《宪法》第四十五条规定:“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这确认了医疗保障权是公民的一项基本权利。这里的公民当然既包括具有中国国籍的城镇居民，也包括具有中国国籍的农村村民。正如《宪法》第三十三条所规定:“凡具有中华人民共和国国籍的人都是中华人民共和国公民。中华人民共和国公民在法律面前一律平等。”由此可见，所有公民享有平等的医疗保障权。

2.2.2 公正、平等的健康权是社会正义的必然要求。

第一，正义的首要价值——社会制度的正义。约翰·罗尔斯(John Rawls)特别强调社会制度的正义，他认为正义的对象是社会的基本结构——即用来分配公民的基本权利与义务、划分由社会合作产生的利益和负担的主要制度。他认为，正义原则就是要通过调节主要的社会制度，从全社会的角度处理人们在出发点方面的不平等，尽量排除社会历史和自然方面的偶然的、任意的因素对于人们生活前景的影响;使得所有的社会基本价值(或者说基本善)——自由和机会，收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中一种或所有价值的一种不平等分配合乎每一个人的利益。［2］

在医疗卫生领域(关涉公共健康)，同样存在社会正义问题，即医疗卫生资源的配置是否公平。人们是否会因社会、历史、自然、地域、身份等因素的不同而获得不同数量与质量的基本的医疗卫生服务与保障?人们能否根据自身的实际需要而不是其他因素获得基本的医疗卫生服务与保障?这些关涉到公众能否享有公正平等的健康权问题。在一个社会里，如果人们因社会经济地位等的不平等而导致所获得的基本医疗卫生服务与保障不平等(即健康权的不平等)，进而最终影响人们的生活前景(如一些人会因病致贫或返贫，甚至有病不治等)，那么这个社会的医疗卫生体制不是正义的，如我国当下仍然存在的城乡二元结构所导致的城乡居民健康权的不平等。

第二，公民享有平等的健康权是基本的正义与善。比利时法学家佩雷尔曼提出了最流行的六种正义标准，其中即有“对每个人根据需要对待”的标准，［3］这一标准是构建一个国家社会保障体系(包括医疗保障体系)的基础。这种正义标准考虑的是每个人必须得到满足的最低限度的需要，以减轻人们处于特殊情况下(如遭遇年老、疾病、工伤、生育、失业等情况)不能自我满足基本需要而造成的痛苦(但并不对城乡居民作区别对待)。由此，“对每个人根据需要对待”是一种善与美德。而当一国的宪法与法律对这一正义加以明确规定时(见我国《宪法》第四十五条)，“对每个人根据需要对待”便是一国公民的法律权利了。但就中国而言，构建一体化的城乡医疗卫生体制，实现城乡医疗卫生领域的分配正义与实质正义，“对每个人根据需要对待”对农民才有实质性意义。正如维克勒教授所言:“我们并不希望一些人在幸福中长寿，而另一些人在不幸中短寿，因而公共健康研究两大问题:更好的健康状况和更公正的健康分配。”［4］

2.2.3 公民享有平等的健康权是政府的法定职责。

当代社会，随着公民权利由自由权利(消极权利)本位向福利权利(社会性权利、积极受益性权利)本位的扩展，政府的职权(职责)也由消极职权(职责)向积极职权(职责)扩展。积极职责是指政府还要承担保障公民的基本人权、增进社会公众的福利的职责，与之相对应，现代政府行政也必然由以秩序行政为重心的传统行政向以服务行政为重心的现代行政转变。

服务行政(也称授益行政)着眼于政府为公民提供生存照顾，为公民提供各种不同的服务措施，如发展公益事业、文教卫生事业、社会保障事业，满足公民在衣、食、住、行、工作、教育、医疗卫生等方面的基本需要，以保障所有公民都能享受基本人权，过上符合人类尊严的生活。

医疗卫生服务与保障，对公民来说是积极受益权，对政府来说就是积极职责，属于服务行政的范畴。《宪法》已对公民的积极受益权做了规定(见《宪法》四十五条等规定)，新近颁布的《中华人民共和国社会保险法》则是对宪法规定的公民的积极受益权的细化与具体化。对政府而言，就是要依法履行授益行政职责，并且在履行职责时不应对城乡居民区别对待，而应依照“法律面前人人平等”这一宪法原则依法行政。

3 结语

吃、住、行、游、购、娱、医是旅游服务的七大元素，其中“医”是海南国际旅游岛建设中最薄弱的环节之一。改革医疗卫生体制，提升医疗卫生服务质量与水平实乃当务之急;为适应旅游的流动性与分散性特点，具有构建城乡一体化的医疗卫生体制的必要性;而基于海南省与全国相比人口相对较少、城乡差距相对不大的省情，也具有构建城乡一体化的医疗卫生体制的可行性;而基于基本人权、公民平等权、现代服务行政、社会正义等理念以及构建和谐社会的现实需要，城乡一体化是未来中国社会的发展方向。

［1］苏玉菊，吴江生，吴晓，等.海南省农村医疗保障制度的现状与愿景［J］.医学与社会，2010，23(3):28.

［2］［美］约翰·罗尔斯.正义论［M］.何怀宏，何包钢，廖申白，译.北京:中国社会科学出版社，1988:5－7(译者前言).

［3］张文显.法理学［M］.北京:法律出版社，1997:323.

［4］肖巍.从“非典”看公共健康的意义:访丹尼尔·维克勒教授［J］.哲学动态，2003，(7):40－42.