孙福川，任守双，王莉媛，洪 明

(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150081)

所谓高州模式，是指高州市人民医院在不要政府多投入一分钱的前提下，通过先进的发展理念、不断提高的技术和实力及其配套的、行之有效的医院运行机制，坚持以人为本，充分地解放医学生产力等一系列医疗改革，将医院办成了医疗水平可以比肩一流“三甲医院”但却是“平价医院”、“放心医院”、“百姓医院”，在全国率先解决了老百姓“看得起病，看得好病”这一大难题的一系列实践探索及其成功经验。［1］1－25

认真的考察和研究使笔者看到了高州模式的真实情况，同时也得到了高州模式取得成功的一个根本答案——用管理专家的研究结论来说，就是高州模式的成功“不是一个人的成功，也不是一家医院的成功，它是一种精神的成功。这种精神就是:山区儿女情，百姓医者心”，［1］370－371即医院领导班子和全体员工对医学职业精神的不懈坚守和创新。［2］

1 高州模式:医改中职业精神的成功坚守

高州模式的真谛首先在于，医院在医改中寻求发展，靠医学职业精神的坚守，积极作为，充分利用现有条件创造出更加充分的条件来，最终将医院办成一个百姓－政府－医院多赢的利益共同体、医改与职业精神共荣的职业共同体。［1］18－25

研究表明，高州市人民医院的职业精神在医改中既开花又结果，成功在于个人自觉示范和集体持续协同两个坚守相结合的实践。所谓个人自觉示范坚守医生职业精神，就是指医院里有实际影响力的领导人员和业务骨干，通过恪守职业显规则、抵制职业潜规则的榜样作用所实现的职业精神坚守。所谓集体持续协同坚守职业精神，就是指医院全体员工形成关于职业精神的共识(对职业精神的实质、作用、基本要求及其办院宗旨、行医理念等方面求得统一的价值取向)，在一种切实可行的长效运行机制中，通过对职业显规则的普遍遵行、对职业潜规则的普遍抵制所实现的可持续发展的职业精神坚守。

笔者在高州模式研究及对比研究中注意到，对职业精神有真守与假守之分，能否坚守关键就在于是否去伪存真——不谈、清谈则至假守、失守，真谈加上真做，则可真守、坚守;［2］340－341，179－198高州市人民医院却将职业精神视为“硬指标”，认真去务实，尤其是在榜样示范坚守和集体协同坚守两个关键环节上下足了真功夫，并创立了一套可以保障职业精神得以持续坚守的医院管理机制。［1］388，423

2 高州模式:医改中职业精神的有效创新

2．1 医学职业精神理念的连锁创新

医学职业精神的现实坚守，需要以职业精神理念创新作保证。就职业精神理念创新的有效性而言，在时间层面，高州模式通过将传统观念现代化、将理念追求现实化，在空间层面通过将普适价值地域化、将通行准则个体化等途径，真真切切地实现了富有实践意义的系统创新。

医学职业精神理念的现代化创新是指，立足医改实践，运用体现医学发展和社会进步的现代理念来实现职业理念嬗变的转化过程及其成果。高州市人民医院正是从正视和解读医改中出现的群众“看病贵、看病难”的现实问题出发，以正视和解决医院究竟“是为人民服务，还是为人民币服务”的根本问题为核心，将“医乃仁术”、“为病人服务”的传统职业精神理念创新为“让老百姓看得起病，看得好病”等彰显时代性的先进职业理念，指导价值充分体现。［1］260

医学职业精神理念的现实化创新是指，为使具有理想色彩的职业理念易于落到实处，针对现实中普遍存在或者理应防范的基本职业问题，通过情景化、强调底线要求等途径，将自由想象空间转化为明确的行为边界，将抽象行为原则转化为具体的行为指南，将一般倡导转化为实际的管理措施等，从而使职业理念具有可操作性的创新过程及其成果。职业精神理念的一个本质特征就是其理想性、追求性，即职业要求的超前性。但是，这种超前性必须适度、细化、求实。基于此种认识，高州市人民医院以可行性为依据，将“以病人为本”的一般号召转化成了全院员工能够普遍做到的一套职业理念:星级服务的人性化理念、适宜实用的人才理念、薄利多销的经营发展理念、“三不”(不收礼物红包，不分贫富贵贱，不赴宴请娱乐)的廉洁行医理念、“三能三不”(能开国产药就不开进口药，能开廉价药就不开高价药，能只用一种药就不开多种药)的合理用药理念，等等。［1］160－180，21

医学职业精神理念地域化创新是指，从具体的县情、特定服务对象群体基本需要等出发，将具有普适价值的职业精神理念转化为具有地方特色的职业理念的创新过程及其成果。这一创新是正确处理一般与个别相互关系的产物。例如，高州市人民医院经过长期努力形成的关爱山区农民的服务百姓理念(百姓医院、百姓院长、百姓医生)、服务走出医院理念、全员廉洁行医理念、突出乡情理念等。这种创新成为高州模式的重要组成部分，也是其取得成功的原因之一。

医学职业精神理念的个性化创新是指，从具体院情出发，通过医院文化建设等系列措施，将具有普适价值的职业精神理念转化成特色鲜明的办院宗旨和行医理念的创新及其成果。高州市人民医院集百姓医院、平价医院、诚信医院、放心医院、无红包医院、星级服务医院诸理念于一身，实现了职业理念个性化创新，以“这一个”及其鲜明特色对职业精神作出了具体深刻而不是千人一面的解读，充分彰显出高州市人民医院职业精神理念的真实性和价值性。

医学职业精神理念的创新具有明显的系统性、连锁性。高州模式的成功昭示了:职业理念创新不仅需要考量全景，而且需要考量细节;不仅需要考量现实，而且需要考量发展，从而实现创新的网络化和动态化。

2．2 医学职业精神养成的机制创新

医学职业精神养成是指，医务人员在长期的自觉的职业行为积淀中形成职业人格的实践过程。其机制主要包含基本要素及其整合、互动以塑成职业人格的规律性。以往，国内的这方面实践相对简单实用，例如强调个人自律，辅之以宣传、教育、约束等。同时，理论研究也局限于一般经验、体会的层次。医改使职业人格建设面临空前挑战，其养成机制亟须创新。高州模式为此提供了一个粗具雏形但富有研究价值的文本。这个文本比较完整、清晰地揭示出了职业精神养成机制的全貌及其总体规律性，例如他律与自律有效结合的机制，他律因素中职业准则高尚性与底线性有效结合的机制、医院管理价值性追求与工具性追求有效结合的机制，主体素质内外兼修的机制等。

2．2．1 医学职业精神养成总规律。

他律与自律有效结合是医学职业精神养成的总规律。笔者多年研究所得结论大体是:他律是起点，自律是基点;他律与自律相互作用的规律性主要表现为他律自律整合论、阶段论、转化论;社会转型期尤其是医改攻坚期，养成重点在于强化他律机制、从他律走向自律。总结高州模式的最新权威著作《机制管理创新模式概论》一书所概括的“十七大创新机制”，如果从职业精神养成的角度进行解读，字里行间无一不是对他律与自律有效结合这一职业精神养成总规律的揭示和描述。例如，该院实施的“五个黑点考评”机制，［1］172就是利用非常有效的利益得失管理手段，是规约医务人员从他律做起，逐步培养职业荣辱观念的典型。其他如骨干人才“动态年薪机制”等，都是对他律与自律有效结合的优化设计和成功运用。高州模式充分展示出的实践意义，蕴含着待充分开发的理论价值。

2．2．2 医学职业精神养成的现实重点。

医学职业精神养成的现实重点是他律机制建设。其中，职业准则和医院管理是两个关键性的子机制。因为职业准则是他律的权威依据，医院管理是他律的权威实践。

在医改中，职业准则面临的严峻冲击，既有计划经济体制下传统“高标准、一刀切”准则的不良影响，又有新出现的职业精神底线失守。高州模式在职业准则创新中成功地解决了其高尚性要求与底线性要求有效结合这一突出问题。经多年尝试和积累，高州市人民医院制定了“底线性要求具体明了”和“高尚性要求力行可及”这两者有机结合的执业准则，划定了合理的自由作为空间。例如，该院提出和实施的“约法三章”(不收礼物红包，不分贫富贵贱，不赴宴请娱乐)即是典型。［2］346这种创新是转变医院内“潜规则盛，显规则衰”、“劣币驱逐良币”这种不良职业生态的前提条件之一。

医院管理决定着医院职业生态的内环境，是医务人员个人职业精神养成实践中从他律转化为自律的枢纽。而其枢纽作用能否正常发挥，往往取决于实际管理运行机制中价值性追求与工具性追求这两者是否齐备及其相互协调。健康的医院管理机制必须是这两种追求的优化整合，即以工具性追求为基础、价值性追求为主导的优化整合。如果医院实际运作的管理机制存在明显的缺位、错位的问题，就会给职业精神养成带来灾难性的后果，尤其是其中价值性追求被缺位或被错位，其危害尤甚。以往，一些医院尤其公立医院就走进了这样的误区。它们的追求离医学终极价值越来越远甚至相背离，越来越急功近利甚至走向唯经济收入论。当“钱”成为主要甚至是唯一追求的时候，医院就会被异化为企业，医生就会被异化为商人，医学服务就会异化为赚钱手段，而职业精神就成为天方夜谭，或者是奢侈品，或者是摆设。［3］就此而言，新一轮医改中，公立医院回归公益性的最大难题就是其实际管理机制回归并强化价值性追求。高州模式的成功非常有说服力地证实了这一点:高州市人民医院十分重视建设漂亮大楼、购买先进设备、培养技术骨干等这些手段因素的强化，为此在医院管理中创立了一整套有效配合的机制，但他们更注重让这些手段性因素服务于病人看得起病、看得好病这一价值追求，在此前提下，医务人员也实现了自身职业价值的优化，包括收入水平、生活质量得到明显提高;而且，价值性追求不仅集中体现在办院方向和价值目标中，即使在工具性追求中也给价值性因素以突出地位。仔细研究“高州模式”中由十七个子机制所组成的一整套医院管理机制创新，从某种意义上说，可以将其归结为在医改中养成职业精神的机制创新，或者说，是以有效养成职业精神为灵魂和统领的医院管理机制创新。

2．2．3 主体素质内外兼修的机制创新。

医学职业素质的养成涉及主体的各个方面。这些方面可以划分为两类素质，即内在素质和外在素质，这两者相互依赖、相辅相成，不可偏废、不可替代。同时，也必须区分本与标、里与表，不可颠倒、不可混淆。其养成必须遵循重在内涵素质、不忽视外塑形象或者重在良知养成、不忽视技巧演练的客观规律。由于内在素质养成需要下真功夫、大功夫、显效慢，而外在素质养成相对容易、见效快。因此，有些医院往往乐于选择“在一块木板上最薄的地方钻孔”，其结果往往是难以养成过硬的职业精神，即使是外在的形象包装，也未必管用和持久。高州模式的成功，为职业精神养成必须遵循内外兼修的规律提供了一个创新样板。例如，该院有名的“星级服务”机制，就是到广州学习、借鉴了宾馆、航空等星级服务做法以后，结合自己的院情，体现医学服务特质，创立的以提高服务质量为核心的内外兼修的一种职业精神养成机制。这种机制重视表层的包装和技巧，更重视深层的理念和情感;重视借鉴和移植，更重视独创和特色;重视培训和教育，更重视内化和践行。笔者认为，主体内外兼修养成真实的职业素质，正是高州模式中最为成功的经验。

2．3 医学职业潜规则大颠覆的对策创新

2．3．1 职业潜规则大颠覆的理念创新。

对职业潜规则的正确认识是颠覆它的主观前提。这种正确认识首先表现在对职业潜规则的定性上。只有认为潜规则不合理甚至不合法，才会去彻底颠覆它，至少不与它同流合污;反之，则会自觉或不自觉地加入到潜规则流行的行列中去。但值得注意的是，这种正确认识不仅取决于认知，而且会受到心理因素、情感因素尤其是利益因素的左右。如果在行业层面、社会层面将这种认识搞成一笔糊涂账，上述这些因素就会起到更大的消极作用。

这种正确认识还表现为对医学职业潜规则这一复杂现象的全方位的理性把握。从直接、表面的现象上看，医学职业潜规则似乎纯粹是医生和医院的事，但事实上，它同市场经济的负面影响、医改市场化的错误设计甚至社会不良风气的侵袭都有着密切的关系。例如，医方之所以津津乐道于经济创收，其认识上的原因就在于:这没有什么不对——你不增加投入，我只能自己到病人口袋里找钱;你不是也给我“以药养医”的政策扶持了吗?长此以往，既成事实加上思维定势，再加上既得利益，使得关于开大处方、滥施检查等过度医疗对错的认识问题似乎就不再是问题。再如，医生收回扣、收红包等“病症”之所以久治不愈，甚至有恶化的趋势，其原因除了利益诱惑之外，医方心理上、认识上的混沌起着相当大的作用。

高州模式的成功就在于，它的实践者始终保持清醒的认识，对职业潜规则进行坚持不懈的颠覆和抵制。由于认识到位，他们处处设防，招招过硬，有效解决了潜规则成风和流行的问题。例如，对于业内流行多年的“红包现象”，经过有效的教育及管理，高州市人民医院上上下下形成了一种共识:红包是“不道德成本”;医生“为病人多想一想，管好自己的手和口，做好道德治疗”;谁收红包，谁就在医院里、社会上抬不起头来!［2］347正是这种对职业潜规则坚定不移的正确认识及其一系列相应措施，使该院成为经得起各种检验的名副其实的“无红包医院”。

高州模式战胜职业潜规则的创新思路具有重大意义和推广价值。他们正视和重视潜规则现实，而不是回避它;从解决正确认识潜规则的“务虚”开始，到严格实行“约法三章”等具体措施的“务实”，以“务虚”引领“务实”，以“务实”实现和巩固“务虚”，虚实互补，成为颠覆潜规则的“组合拳”、抵制潜规则的“紧密篱笆”。目前，有些公立医院面对潜规则束手无策甚至态度暧昧，究其首要原因，就在于没有真正解决对潜规则的认识问题，“务虚”这一关过不了，所谓的“务实”充其量也就是应景之作。这些都表明，要让职业潜规则出局，对它的去魅不仅是必须的，而且是必须先行的。

2．3．2 职业潜规则大颠覆的机制创新。

高州模式在颠覆职业潜规则的过程中形成了一套能够持续抵制它的实际运行机制。这套机制主要包括良好职业生态营造和主体职业素质打造两个子机制。

职业生态的营造离不开显规则和潜规则的博弈，两个规则的博弈都离不开一个“钱”字。高州市人民医院就从“钱”字入手，以医院和医务人员挣光明正大的钱、光明正大地挣钱为直接目标，在地方财政无法增加投入的背景下，充分利用地方政府给予的扶持政策，创立和坚持“薄利多销”的经营战略，形成和不断完善赏罚并举的管理机制，在自觉颠覆和持续抵制潜规则的过程中营造良好的职业生态。例如，以奖赏兴医院正气:普遍实行“星级服务”管理措施，通过严格、严密考核，全员引导以提高服务质量、增加服务数量来增加医院及医务人员经济收入，并且依据真实业绩，拉开个人收入档次，以机动制年薪及奖励住房等方式留住和激励骨干人才，让员工不必用潜规则去赚钱;以处罚去医院歪风:医院坚决地将科室、医生的收入与经济创收完全脱钩，并以“五个黑点”和“一票否决”等管理手段保障落实，让员工不敢用“潜规则”去赚钱。［1］172更为可贵的是，经过多方面的不懈努力，高州市人民医院用“药品、器械阳光采购”、“约法三章”、“收入与医疗质量的真实绩效挂钩”等有实效的手段，彻底颠覆了由“以药养医”错误设计所引发的经济创收挂帅、收受回扣等令人头疼的职业潜规则，使得科室主任完全卸掉了一门心思算经济账的压力，促使所有员工将精力都投入到为病人提供货真价实的医疗服务中去，在整个医院营造了良好的职业生态。

全员、全方位优化主体的职业素质是彻底颠覆职业潜规则的根本保证。打造医务人员过硬的职业素质是抵制职业潜规则的根本对策。但是，问题的关键是，这种职业素质如何才能打造成功呢?高州模式用极具创新和特色的实践揭示出了一些规律性:医务人员要养成职业素质，必须首先面对潜规则并下真功夫颠覆它，这些却都需要在营造良好职业生态中起步和实现;良好职业生态固然需要某些外部条件，但绝不能靠别人弄好了送一个现成的过来，医院和医务人员在主动营造上应该最有作为，也可以积极作为;营造良好职业生态的实践既需要员工职业素质的养成，也成就了员工职业素质的养成。这些都值得深入发掘。

［1］ 范英．机制管理创新模式概论——全国文明先进典型高州市人民医院改革巡礼［M］．香港:中国评论学术出版社，2010．

［2］ 张健人，张伟海．百姓院长［M］．广州:南方日报出版社，2009．

［3］ 东方时空．时空调查:九成人认为医生声望有所下降［EB/OL］．http://news．sina．com．cn/c/p/2005－09 －28/10267887239．shtml，2005 －09－28．