赵树仲，黎之静

(1西安交通大学医学院，陕西 西安 710061;2厦门大学医学院，福建 厦门 361005)

医方如何看待医患关系的本质，影响着医务人员如何对待患者，如何提供医疗服务;患方如何看待医患关系的本质，在一定程度上影响他们对医务人员服务效果的评价。[1]因此，站在医务工作者与患者这两个特定的群体之上，去讨论一些最基本的医学理论问题，以期提示医务工作者从哲学的高度去思考应该如何无条件地为患者服务，并使其成为自觉的职业意识和职业习惯。

1 从临床医生的成长出发，患者是医生最无私的老师

医学的一个重要属性是它的经验性。医学的经验性从数量关系上说明了医生和患者的实践关系。比如说，对某一种疾病的全面认识，不可能只通过一个患者的一次诊疗过程获得，而是要通过对许许多多的患者的无数次诊疗过程，去发现问题、纠正错误、获得经验，使自己对疾病的认识由浅入深，由表及里，不断丰富，逐渐提高，渐渐地达到游刃有余的程度。毫无疑问，在这个过程中，患者是其临床经验积累的重要载体。因此，临床医生应该尊重病人，对病人怀有感激之心。希波克拉底誓言中有这样的话:[2]“我把教我的人当作父母”，“我一定是为病家的利益而来，绝不能有伤天害理的念头”。对患者的尊重是医德最基本、最具体、最崇高的体现，并且这种尊重还包括对那些生命终结了、但仍未终止其继续为医学做出贡献的患者——如遗体捐献者。一个真正的医生，必须敬畏生命，尊重患者，以感恩之心为患者服务，必须牢记“患者永远是医生最称职的老师，医生应该永远忠诚的为患者服务，而不应该向患者谋求其他”的道理。

2 用全新的医学模式指导医疗行为，架构全面人文关怀，科学地减少医患矛盾

医学模式是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要的医学观念的总体概括，[3]目前，以生物－心理－社会医学模式为主流。在这种模式的引导下，世界卫生组织(WHO)提出了健康的新概念:健康不仅仅是指没有疾病或虚弱，而是机体、精神的健康和社会适应的完美状态。[4]由此可见，相对于健康而言的疾病状态，即是包括机体、精神的不适和各种不同程度的社会适应不良。因此，医生需要全方位地关注患者的身、心和社会背景，不仅要关心人生的病，更要顾及生病的人，即整体看待人的生物生命、心理作用和社会影响。在诊治疾病中，医生既要考虑生物疾病的过程，又要统筹患者的心理因素和社会因素的作用，客观、辩证、全面、动态地关心患者的机体、精神和社会的适应状态。

3 用循证医学的观点，规范医疗活动，立体式关怀患者，尊重患者的基本权利，减少医患之间的矛盾

循证的方法，就是建立在充分的、可靠的证据基础上的一种新的医学方法，又是随时都在补充、纠正、发展的一种临床医学的新观念，是目前被广大医学工作者主动接受和推广的临床医疗指南。尽管循证医学的具体内容和实施过程是非常复杂的，但其核心只有一个，即“以有效证据为基础，以患者为中心”。

“以患者为中心”首先是在人格上尊重患者，平等对待患者。确保患者是医疗活动的参与者，最基本的一条就是要保证患者对医疗的全部事件(包括治疗方案、预后效果、经济负担等)有充分知情权。但事实上，医生虽然会告诉患者一些有关病情诊断、病情程度和检查方案的知识和相关情况，但很不充分，也很不全面。

其次，“以患者为中心”就是要以患者的寿命延长和终极健康为医疗目的。有些医疗措施只能暂时缓解或消除就诊时的临床症状，并不能从根本上解除疾病。例如曾经是临床公认的治疗高血压的有效药物硝苯地平，对降低患者死亡率毫无作用。[5]也就是说，目前临床上的治疗重心及疗效评定仍徘徊于或满足于症状缓解的“标”上，而对“本”的治疗相对比较薄弱。而循证医学则暗合了祖国传统医学中的“标本兼治”思想，并将“本”的疗效作为最基本的、始终如一的医疗目标。如医院提供良好的环境与支持系统，关爱患者心理健康，不仅解除患者生理上的病痛，而且使患者积极地生活。[6]

“以患者为中心”的第三个重要的含义，就是要在力争延长患者寿命的基础上，关心患者的终身生活质量。在医疗实践中，医务人员应该尽可能地运用自己所掌握的医学专业知识，为患者日后的生活质量考虑得更远一些，更周到一些，尽量避免“只解一时痛，不管日后疾”的简单从事，以免给患者日后的生活幸福埋下不应有的隐患和无可挽回的遗憾。出院后的随访，即是循证医学治疗环节中不可忽视的重要组成部分，它可以及时发现、研究、解决患者出院后所出现的机体和心理问题，是提高患者生活质量的重要措施之一。

另外，关心患者的生活质量，还需要在治疗过程中认真考虑患者的经济承受能力。因为医学经济学领域所存在的问题很多，问题的成因也非常复杂。个别医生吃回扣、开大处方，甚至为了赶时髦，猎取临床新资料，违背最佳适应症原则，或不顾患者的经济承受能力，或钻公费医疗的空子，为患者使用“贵族”诊疗措施，为一己私利给患者开根本不需要的药品等，徒增患者的医疗费用。这些现象的出现虽然是受到社会不良风气的影响，但与医生缺少这方面的意识，疏于从患者的角度去考虑医疗效果和经济负担的关系有着更直接的联系。医生要在力所能及的范围内有意识地帮助患者减轻经济负担，打破“治病”与“致贫”之间非正常的因果关系。

医生这个职业不仅与人的生命存在相关，更重要的是它与生命存在的意义相关。医学与医生所遇到的问题不单单是纯粹生物医学范畴的问题，而是包括文化背景、精神、心理等诸多因素在内的关乎生命质量的大医学问题。循证医学的方法正是以此为据，要求医生除了要有娴熟的医学专业知识外，还必须有丰富的人文、社会、心理及相关科技常识等方面的知识。只有具备这样的才智、修养、情怀，才能让循证医学的临床工作真正地顺利而有效地展开，为建立良好的医患关系开辟一条蹊径。

4 从社会学的角度解析医患关系和谐的内核，为全社会的和谐作出贡献

“知识之间的差距”也是医患关系存在的前提，医生“弥补病人对自己身体的无知”是天职，而不是恩赐。个别医务人员对专业知识“不对等”的滥用以及社会上权力、金钱、关系等对医疗资源“不对等”的非理性支配，让医生的职业心态和患者的就诊心态都发生了不同程度的扭曲，这种扭曲明显加大了医患关系改善的难度。

在临床上，引发医患矛盾最突出、最常见的诱因就是沟通不顺畅。梁立智等研究发现，医务人员的口语、表情是影响医患关系的重要文化方式，是医务人员必须掌握的沟通技巧。[7]真正高明的医生，都十分重视医患沟通时。在那些德高艺精的医生眼里，患者从没有高低贵贱之分。已故医学泰斗裘祖法曾这样教导他的弟子们:“医学要有人的温度，要温暖人心!”当医生心中装着患者，时时为患者着想，重视医患沟通，医患矛盾就会大大减少。

医患关系是影响和谐社会的一个重要因素。厘定医患关系紧张的成因，就是要从中找出医患关系和谐顺达的内核。一方面，必须要有一个强大而健全的社会医疗保险体系作基本保障，这是至关重要的“硬件”;另一方面，就是要在“软件”上下足功夫。首先，不论患者的知识水平、社会背景、经济状况如何，都要给予“人格平等”的尊重。其次就是顺畅沟通，它对缓解医患关系的紧张十分关键。充分、有效的沟通，可以增加双方的了解，是医患和谐的保障性因素之一。

(致谢:赵树伊教授在本文策划时给予了热情的支持，具体的指导和有益的帮助，特致衷心的谢意!)

[1] 梁立智，王晓燕，关丽征，等.影响医院方式文化的伦理分析——基于某市5所三甲医院的调查分析[J].中国医学伦理学，2011，24(2):249 －251.

[2] 王镭.中国医学生(备忘录)[M].北京:学苑出版社，2001:7.

[3] 孙贵范.预防医学[M].北京:人民卫生出版社，2005:4.

[4] WHO.健康新概念[EB/OL].http://www.douban.com/note/85212479，2010 －08 －12.

[5] 王吉耀.循证医学与临床实践[M].2版.北京:科学出版社，2008:1－118.

[6] 鲁杨，王晓燕，梁立智，等.医务人员和患者眼中的医患关系[J].中国医学伦理学，2009，22(3):59 －60，65.

[7] 梁立智，王晓燕，关丽征，等.医务服务中医患关系与方式文化的现状——基于某市5所三甲医院的调查研究[J].中国医学伦理学，2011，24(3):347 －349，389.