叶一萍

免疫病学是一门多学科交叉年轻的临床医学学科，由于起步较晚，人们对风湿免疫性疾病的认识尚浅，易引起漏诊、误诊。风湿免疫性疾病是1组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位。常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关节的病变等。由于发病机理复杂，认识尚浅，目前西医尚无根治办法，而中医的治疗法则“调整阴阳、补偏救弊”为本病提供了治疗思路。免疫效应是中药的重要药效之一，辨病与辨证相结合治疗此类疾病具有广阔的发展前景，现举临床验案数例如下。

1 强直性脊柱炎

案1:陈某某，女，30岁，华侨，青田人，2006年8月5日初诊。主诉:腰骶疼痛延及少腹，反复发作5年，疼痛剧时步履艰难，屈伸不利。前往本院妇科就诊，B超诊断为子宫内膜异位症，收治入院行腹腔镜手术治疗。只见0.5cm大小的内异病灶，而腰骶疼痛不减。转入骨科病房诊治，经活血通络、扩张血管等药物治疗，疗效不显。请中医会诊，症见患者精神萎靡，面色白，畏寒尤甚，加衣不减，腰脊酸痛，自臀部放射两下肢，察其肌肤皮色不变，舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。会诊单上X线报告示:骶髂关节炎，嘱进一步检查有关抗原。实验室检查报告:人类白细胞抗原B27呈阳性，可确诊为强直性脊柱炎。中医诊断为痹病(肾痹)肾阳虚型，西医诊断为强直性脊柱炎。辨证分析与立法:此乃肾阳不足、督脉空虚、气血两亏、寒湿久痹所致。寒凝督脉，不通则痛，故腰骶疼痛延及少腹，反复发作，阳虚不能振奋精神，透达四肢。上荣于面，故精神萎靡，面色白，畏寒肢冷。法当温阳补督，益气养血治其本，散寒祛湿通络以治其标，方拟阳和汤加减:鹿角胶(另炖)10g，龟板(先煎)15g，人参(另炖)8g，熟地 30g，炙黄芪 30g，菟丝子 12g，生麻黄 3g，桂枝 6g，炮姜 6g，仙茅 10g，炙甘草 6g，川乌(先煎)5g，制乳香 10g，制没药10g。西药:美洛昔康，7.5mg，1d 1次。每日1剂煎服，分2次温服。避风寒，谨劳累，房劳。二诊:疼痛减轻，腰脊酸痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，诊其脉沉细，去乳香、没药，加桑寄生15g，怀牛膝15g，连服2周。三诊:脉搏和缓，面色荣润，诸症消失，去川乌。西药美洛昔康连服2周。步履活动恢复正常，诸症减，出院。

体会:强直性脊柱炎乃《内经·痹论》“尻以代踵，脊以代头”之肾痹也，一般好发于青少年，易误诊，而贻误正规治疗，HLA-B27及 X线骶髂关节摄片可以确诊。患者多有肾督亏虚之内因，以受寒或劳累之外因而诱发。痹久伤肾、伤阳，继而督脉空虚，气血亏损，而最虚之处即容邪之所。寒湿久留督脉，故见腰骶酸痛，屈伸不利。《素问·生气通天论》:“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”阳气虚，精血不足，故见腰臀疼痛连及腿部、形寒委顿、畏寒肢冷、面色无华等。本例系腰椎部病变，责在督脉无疑，肾阳不足，寒湿久留，督脉不通，故用阳和汤温阳散寒，而病在奇经，非一般活血通络之品可达。恐草木无情，力难充足，故以鹿角胶补督脉，助肾阳，祛风湿;龟板补任脉，填精血;熟地填精补髓，取其“阴中求阳”，人参大补元气。但本症既虚且寒，非平补之性可收速效，炮姜、麻黄、桂枝辛走肌腠、宣通经络、开散寒凝，诸药合用，药中肯綮，犹如离照当空，阴霾自散。

2 干燥综合征

案2:袁某某 ，女，47岁，1998年 5月 5日初诊。主诉:患者自述口眼干燥5年余，近1年来病情加重，口眼干燥、形体消瘦、神疲乏力、头晕耳鸣、心烦潮热、皮肤干燥瘙痒、食少便秘、两侧腮腺肿大，察其口唇，唇痿色暗红，舌青，舌边有瘀斑、脉沉细。实验室检查:抗 ANA阳性，抗SSA阳性，抗SSB阳性，RF 阳性，ESR 49mm/h，IgG 31.7g/l，IgM 2.2g/l，IgA 5.4 g/l。唇腺活检:有大量淋巴细胞浸润，部分腺体萎缩，可确诊干燥综合征。中医诊断为痹病(燥痹)血瘀型，西医诊断为干燥综合征。辨证分析与立法:此乃肝肾不足为本，痰瘀风湿为标，肝肾不足而见头晕耳鸣，神疲乏力;精血不足，则形体消瘦，口眼干燥，便秘;瘀血阻滞则潮热，唇痿色暗红、舌青，舌边有瘀斑，法当补肝肾、益精血、祛风湿、活血散血。处方:龟板 30g，丹参 30g，紫草 30g，穿山龙30g，徐长卿 15g，赤芍 10g，川芎 10g，炒白芍 10g，知母 10g，黄柏 10g，熟地 15g，桑寄生 15g，桑椹子 12g，石斛10g，麦冬 10g，白花蛇舌草 15g，紫花地丁草15g，水煎服，每日1剂。自服中药起停用羟氯喹、强的松。治疗3个月后，口眼干燥明显改善，一般症状消失。实验室检查:抗 ANA弱阳性，抗 SSA阳性，抗 SSB阴性，RF阳性，ESR 7mm/h，IgG17.7g/L IgA 3.2g/L IgM1.7g/L，嘱其继服1个疗程以巩固疗效，随访至今无复发。

体会:干燥综合征在中医学中尚无相应病名，根据其燥象丛生的特点，多属于中医燥症、燥痹范畴，是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病。其病理机制主要是由于自身免疫的过度应答反应，造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞侵润，使腺体细胞破坏，功能丧失。除有唾液腺和泪腺受损出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官受累，以及肌肉关节等多系统、多器官受损。本病发病率高，好发于40岁以上女性。血清免疫检查抗核抗体阳性。抗SSA抗体是本病常见的自身抗体，抗SSB是本病的标志性抗体，高免疫球蛋白血症。干燥综合征在中医学中无相应病名，属燥证和燥痹范畴，因本案提示出现口燥、唇痿舌青，根据《金匮要略》病人胸满，唇痿、舌青、口燥，但欲漱口不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血，故辨为燥痹血瘀型。笔者认为，本病的机理为阴虚燥热体质，复感风湿燥热之邪，蕴酿成毒，内陷入里煎熬津液，终致津伤液枯，血行涩滞为瘀。方中龟板、熟地、桑寄生滋补肝肾以培其本，知母、黄柏清热燥湿泻火解毒以清其源，丹参、赤芍、川芎祛风行血，麦冬、石斛、白芍滋阴增液生津，桑椹子祛风湿、补肝肾、润肠通便，穿山龙、徐长卿、紫草、白花蛇舌草现代药理学认为有免疫抑制和抑制血管炎的作用，诸药合用，达清燥热、祛风湿、行血脉、补肝肾、生津液之效。

3 口腔扁平苔藓

案3:周某，女，39岁，2009年 4月 8日初诊。主诉:口腔、口唇、牙龈反复糜烂2年余，近日复发。患者于2年前始感到口腔黏膜粗糙，有烧灼感、口干，时有虫爬痒感伴牙龈肿痛，逐渐牙龈萎缩、充血，水泡，破裂糜烂，牙龈、口唇多处黏膜见红斑，舌绛红苔黄腻。中医诊断为牙蕈，西医诊断为口腔扁平苔藓。辨证分析与立法:阴虚血燥化风，瘀热湿毒蕴结，循足阳明胃经上行灼血伤络，而见牙龈肿痛、口腔黏膜粗糙、灼热感、有虫爬痒感。牙龈多处红斑，舌绛红苔黄腻为湿热郁于血分，法当滋阴润燥、清热泻火、凉血散血，方拟大补阴丸和清胃散加减。处方:龟板 15g，知母 10g，炒黄柏 10g，石膏 30g，熟地15g，生地 15g，黄连 5g，黄芩 10g，升麻 6g，紫草 30g，水牛角 20g，大青叶 10g，丹参 10g，金荞麦 15g，北沙参12g，麦冬12g，牛膝15g，淡竹叶10g。每日1剂，守前法加减治疗2个月余，口腔扁平苔藓诸证消失。

体会:口腔扁平苔藓系扁平苔藓发生于口腔黏膜者，是一种非感染性慢性炎症性黏膜疾病。其特点是在口腔黏膜上出现由白色小丘构成的条纹，互相交叉织成网状、树枝状或绕成环形。病久，黏膜会出现充血、水泡、糜烂，糜烂愈合后复又出现白色小丘条纹，病情反复，难以治愈。本病病因不明，西医多用激素、抗真菌药、免疫抑制剂、维生素、抗生素等药治疗，但效果并不理想。

中医认为，其发病与内伤七情、外感风热、燥邪有关。阴血不足，虚损积热化;湿热壅滞，蕴结化火;阴虚火旺，热毒燔灼，上攻于口所致。人体是有机的整体，局部病变往往与其他脏腑相连，足阳明胃经循面颊，绕口唇，入齿龈，患者阴虚血燥化风，瘀热湿毒蕴结，循足阳明胃经上行灼血伤络，而见牙龈肿痛、口腔黏膜粗糙、有灼热感和虫爬痒感，方拟滋阴润燥，清热泻火，凉血散血。方用大补阴丸培本清源，石膏、黄连、黄芩直折胃腑之火，升麻既善于清泄阳明热毒，又能升散胃中积热，有“火郁发之”之意。黄连得升麻则泻火而无冰遏之弊，升麻得黄连、石膏则散火而无升陷之虑。生地、紫草、水牛角、大青叶、丹参凉血解毒，金荞麦助黄连、黄芩清热解毒;因积热化火，损伤阴分;用北沙参、麦冬养阴生津，牛膝、淡竹叶引血、引热下行，从小便而解。要想使疾病愈后不易复发，应从疾病的根源着手，本例口腔扁平苔藓患者能顺利治愈，就是因为遵循了治病求本的原则。

4 系统性硬化病

案4:梅某某，女，41岁，2007年3月13日初诊。患者平素腰酸怕冷，月经不调，于2003年冬无明显原因出现双手关节肿胀、晨僵，活动后好转，未加以重视，逐渐双手皮肤增厚硬化，遇冷后变白、变紫呈雷诺现象，被某医院诊断为系统性硬化病。曾服用青霉胺、秋水仙碱、甲泼尼龙等药物，未见明显效果。

现症见面部、颈肩、四肢皮肤明显增厚变硬，皮肤正常皱纹消失呈蜡样光泽，不易被手捻起，握拳等动作均受限。胸闷、气喘，时有干咳，呼吸困难，自觉活动后加重，尤其走急或者上楼梯气短明显，腰酸怕冷，舌质暗红，苔白微厚而腻，脉沉细涩。实验室检查:AHA阳性，抗Scl-70抗体阳性，RF阳性，血沉轻度增快，X线胸片示肺间质纹理增粗。中医诊断为痹病(皮痹)肾阳虚型，西医诊断为硬皮病。辨证分析与立法:营卫不和，外感风寒湿热之邪，伏而不发，日久蕴酿成毒，凝于肌腠，滞于经络，络脉痹阻，阳气失于温运，血涩不行，肌肤失养，面部、颈肩、四肢皮肤明显增厚变硬，皮肤正常皱纹消失，呈蜡样光泽，肺肾气虚，腰酸怕冷，胸闷、气喘，时有干咳，呼吸困难活动后气短加重。法当益气补肾，调和营卫，活血通痹，清热解毒。处方:黄芪30g，当归12g，鹿角胶15g，菟丝子 12g，桑寄生 15g，沙苑子 15g，穿山龙30g，白花蛇舌草 15g，徐长卿 15g，熟地 15g，炒白芍12g，桂枝 8g，川芎 8g，威灵仙 30g，木瓜 10g，党参15g，天门冬 10g，山药 15g，川贝母 3g(吞服)，7 剂，水煎服，每日1剂。自服中药起，停青霉胺、秋水仙碱。二诊:7剂服后气短咳嗽减轻，适来月经，经有血块，少腹疼痛。处方:香附 10g，桃仁 10g，红花10g，丹参 30g，赤芍 10g，当归 12g，川芎 8g，桂枝 8g，穿山龙30g，菟丝子 12g，桑寄生 15g，徐长卿 15g，天门冬10g，白花蛇舌草15g，5剂，水煎服，每日1剂。三诊:已无腹痛，月经已尽，自觉神情清爽。处方:当归 12g，鹿角胶 15g，菟丝子 12g，穿山龙 30g，威灵仙30g，木瓜 10g，桂枝 8g，川芎 8g，赤芍 10g，徐长卿15g，丹参 30g，山药 30g，黄芪 30g，沙苑子 12g，红花6g，桃仁 10g，天门冬 10g，川贝母 3g(吞服)，太子参30g，15剂，水煎服，每日1剂。四诊:咳嗽气喘症状较前明显减轻，全身皮肤色素沉着及色素脱失明显减少，继续服用上方加减治疗1年。双手活动受限症状显著改善，全身皮肤硬厚消退变软，变白接近正常人，自觉活动耐力增加，爬楼三层亦未出现气短现象。

体会:硬皮病是一种以皮肤肿胀、发硬及内脏器官发生纤维化最后发生萎缩为特征的结缔组织疾病，中医属“皮痹”、“虚劳”范畴，可发生于任何年龄，但以中青年妇女为多见，男性也可发生。本病病因不明，多认为属自身免疫范畴，而胶原合成异常、内分泌障碍、精神紧张、外伤、感染和遗传因素等均可能与本病的发生有关。根据皮损范围及是否有系统损害，可分为局限性和系统性2型。前者损害只局限于皮肤，后者不仅皮肤受损还侵犯食道、胃肠道黏膜、肺、肾等全身多种脏器。西医治疗主要用抗生素、激素、免疫抑制剂等，但效果并不理想。

本案属本虚标实之证，内因为肺肾气虚、营卫不足，外因为感受风寒湿热之邪，伏而不发，日久酝酿成毒，凝于肌腠，滞于经络，络脉痹阻，阳气失于温运，血涩不行，肌肤失养。面部、颈肩、四肢皮肤明显增厚变硬，皮肤正常皱纹消失，呈蜡样光泽，病程迁延日久，累及诸脏，腰酸怕冷。《素问·痹论》:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”故胸闷、气喘，时有干咳，呼吸困难活动后气短加重。故治以益气补肾、活血通痹、调和营卫、清热解毒，药用麦冬、沙参、川贝母润肺化痰止咳，以护肺保肺。威灵仙、穿山龙、徐长卿、木瓜均能祛风湿、通经络、止痹痛，用治筋脉拘挛、肌肤麻木不仁、关节屈伸不利。当归、川芎、丹参、红花、桃仁养血活血，祛瘀通滞。本病例为正虚邪实，若单纯驱邪而于虚不顾，将使正气更虚，无力驱邪外出，故以桑寄生、菟丝子、沙苑子、熟地、鹿角胶补肾阳、益精血、壮筋骨。熟地甘而微温，善能温补营血、填精益髓。鹿角胶甘温，属血肉有情之品，生精补髓，养血助阳，强筋壮骨，与熟地相配则益精血，助阳之力更强以治其本;黄芪补气，旨在补助卫气;桂枝既能扶助卫阳以祛风邪，又能温通血脉以行血滞，与黄芪相伍，共奏益气扶阳、和血通痹之效，桂枝得黄芪振奋卫阳之力得以增强，黄芪得桂枝固表而不留邪;白芍养血，与桂枝相伍，共奏调和营卫、和血通痹之功;更用白花蛇舌草与丹参配伍以防营血蕴毒化热。诸药合用而奏补气温阳益肾以治其本，温经散寒、通脉活血以疗其标。