覃燕玲（广西桂东人民医院药剂科，梧州市 543001）

药学监护是指药师利用自己的药学专业知识对患者用药的全过程进行监督和保护，以达到最佳的治疗效果。开颅手术存在诸多感染危险因素，一旦发生颅内感染则病情急剧恶化，如治疗不及时或不彻底，将危及患者生命或留下后遗症。通过对患者实施全程化的药学监护，对促进临床合理用药、提高药物治疗效果、避免和减轻不良反应具有重要意义。现将笔者参与1例开颅术后颅内感染治疗方案调整和药学监护的体会总结如下。

1 病例摘要

患者，女，55岁，体重60 kg，因“头痛、呕吐、神智不清，左侧肢体瘫痪1 d”于2010年7月25日急诊入院。否认传染病史、遗传病史、药物过敏史。入院查体：昏睡状，体温（T）37.02℃，脉搏每分钟96次，呼吸每分钟23次，血压140/100 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），心肺（－），左侧肢体瘫痪，颈部抵抗，左上肢肌力0级，上肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征（+）。头颅CT示：右脑基底节区出血并破入脑室，脑内血肿约54 mL。

入院诊断：（1）右基底节脑出血；（2）高血压3级（极高危）。

2 病程进展及用药情况

第1天：患者急诊入院，进行开颅血肿清除术。术后给予脱水、止血、降压、营养神经、促醒、抗感染等治疗。抗感染选用头孢呋辛（1.5 g，静脉滴注，bid）。

第3天：患者已醒，术后病情相对稳定，继续目前方案积极脱水、降压、止血、抗感染等对症治疗。

第7天：患者嗜睡、呕吐、发热，头痛。查体：T 39.5℃，呼吸、脉率、血压无明显异常，双肺听诊未闻及音及痰鸣音。脑膜炎刺激征（+）。查血象：白细胞（WBC）18.0×109·L－1，中性粒细胞百分率（N）86.8%，C反应蛋白140.6 mg·L－1。脑脊液常规：浅红色混浊，蛋白定性试验（Pandy）++，有核细胞数170×106·L－1。脑脊液生化：氯化物111.5 mmol·L－1，葡萄糖 2.54 mmol·L－1，总蛋白858 mg·L－1。根据WBC升高与脑脊液常规、生化检查提示颅内感染。更改抗感染治疗方案，停用头孢呋辛，换用能通过血脑屏障且半衰期长、对革兰阳性和阴性细菌均有作用的第3代头孢菌素头孢曲松钠（2 g，静脉滴注，qd），联用氨苄青霉素（2 g，静脉滴注，q4h）。

第10天：患者临床症状未改善，最高体温仍波动在38.6～39.6℃之间，脑膜炎刺激征（+）。查血常规：WBC16.3×109·L－1，N 78.5%，C反应蛋白125.6 mg·L－1。复查脑脊液常规：血性混浊，Pandy++，有核细胞数162×106·L－1。脑脊液生化：氯化物113.6 mmol·L－1，葡萄糖2.24 mmol·L－1，总蛋白785.4 mg·L－1。脑脊液培养结果为无细菌生长。临床血常规及脑脊液检查提示颅内感染仍存在，且无明显好转，调整抗感染治疗方案。临床药师介入，开展药学监护。

药学监护：（1）监护点。选择合适的抗生素抗感染治疗，进一步明确病原体。建议更换抗菌药物前再次取脑脊液、血做细菌培养、药敏试验。（2）用药分析。脑脊液培养结果为无细菌生长，但患者感染严重，只能先按经验治疗。考虑是否高度耐药株感染，建议应联合给予高效杀菌剂。建议医师停用头孢曲松钠和氨苄青霉素，换用盐酸万古霉素（1.0 g，静脉滴注，q12h，滴注时间＞1 h），联用头孢他啶（2.0 g，静脉滴注，q8h）抗感染。万古霉素对革兰阳性菌具有强大的杀菌作用，适用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌的感染[1]，但对革兰阴性杆菌无抗菌活性，联用头孢他啶能覆盖革兰阴性菌感染。且万古霉素、头孢他啶在脑膜有炎症时可在脑脊液中达到有效治疗浓度。（3）随访计划。每日观察患者症状、体征及检查指标，评估抗生素治疗效果。万古霉素会引起肝肾功能异常，也可能发生肾毒性、耳毒性[2]，建议医师用药期间应密切监测患者肝肾功能、尿量及听力的变化。（4）用药教育。告知患者及家属用药过程注意观察是否有以下现象：皮肤潮红、尿量与尿液的颜色及性状改变、耳鸣及听力异常，如有发生，及时与医护人员联系。

第12天：患者清醒，精神好转，体温开始下降，头痛减轻。脑室引流管通畅，引出淡黄色液体。复查肝肾功能正常。患者诉说滴注万古霉素时出现轻度皮疹，上身及颜面部、颈部微发红。药师考虑：上述症状应为万古霉素滴注过快引起的红人综合征[3]，建议减慢滴注速度，延长滴注时间至2 h。抗感染治疗方案不变。

第14天：患者精神好转，体温正常，无头痛，无呕吐，临床症状有所改善，脑室引流液减少。脑脊液培养结果仍为无细菌生长。继续用万古霉素和头孢他啶抗感染治疗。为防止感染后脑内的黏连，加用地塞米松（10 mg，静脉滴注，bid）。

第17天：患者病情平稳，无发热，无头痛，无呕吐，无肢体抽搐，血压控制理想。查体：T 37.0℃，脑膜炎刺激征（－）。脑脊液检查：WBC及蛋白总量等指标趋于正常。复查肝肾功能正常。滴注万古霉素时未再出现皮疹和上身、颈部发红等。患者经抗感染治疗，脑脊液清亮，颅内感染基本控制，去除脑室引流管。

第19天：患者病情平稳，无发热。复查血WBC、N、C反应蛋白正常，脑脊液检查基本正常。患者因经济原因要求停用万古霉素。临床药师认为万古霉素只用9 d，根据患者病情，此时最好不要停药或减量。对术后颅内感染，抗菌疗程应当较长，一般14～21 d[4]；同时，随着患者病情的好转，血脑屏障逐渐恢复，药物透过血脑屏障的浓度会有所降低，所以即使患者病情有好转，药物也不能减量使用，避免感染复发[5]。患者接受药师建议，同意继续使用万古霉素抗感染治疗。

第21天：患者无头痛，无呕吐，无四肢抽搐，T 36.6℃。脑脊液检查正常。血及脑脊液培养：无细菌生长。患者经抗感染治疗，颅内感染基本控制，病情稳定。

第24天：患者因经济原因要求出院，向其说明病情后同意出院。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择

颅内感染常见病原菌主要有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属等。迅速应用抗菌药物杀灭脑膜及脑脊液中的细菌是治愈颅内感染的关键，治疗时，必须根据病原菌的种类及透过血脑屏障的能力对抗菌药物加以选择[4]。各种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、与蛋白结合以及脑膜炎程度的不同，其透过血-脑屏障进入脑脊液的浓度也不同。颅内感染最好选择脂溶性、非离子化以及相对分子质量较小的药物，如甲硝唑、利福平、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛等在脑膜炎症时易透过血-脑屏障，在脑脊液中能达到有效浓度的药物。

开颅术后颅内感染多为医院感染，由于目前抗菌药物普遍应用，细菌耐药性及菌株的变异，感染的细菌呈多药耐药性。美国感染性疾病学会（IDSA）发布的临床指南推荐，对于颅脑贯通伤、神经外科术后以及脑脊液分流患者，抗菌药物可选择万古霉素加头孢吡肟或头孢他啶或美罗培南[6]。

患者脑脊液细菌培养一直无阳性结果，未培养出致病微生物。但患者有颅内感染，临床表现：脑膜炎刺激征（+），高热，外周血WBC增高，脑脊液WBC增高，分类以多核细胞为主，颅内感染诊断明确。医师围术期选用头孢呋辛，诊断颅内感染后，换用第3代头孢菌素头孢曲松加氨苄青霉素，使用3 d临床效果不明显，临床药师参与后认为：这2药已覆盖对甲氧西林敏感的球菌及其他常见病原菌，且脑膜有炎症时在脑脊液中可达到有效治疗浓度，已经使用足量；而疗效不佳，最可能的原因是目前感染的病原菌对头孢呋辛、头孢曲松耐药。药师分析推断，引起患者颅内感染最有可能的病原菌是甲氧西林耐药的球菌，即MRSA或MRCNS，亦可能是肠球菌或产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌。万古霉素属糖肽类抗生素，具有独特的抗菌机制，对革兰阳性菌具有强大的杀菌作用，是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌重症感染的首选抗生素[1]；其抗菌谱广，抗菌作用强，对多种β-内酰胺酶稳定，对绿脓杆菌具有高度灭活，对大肠杆菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌均有肯定抗菌活性。万古霉素、头孢他啶在脑膜有炎症时可达有效治疗浓度，资料[7]显示可用于治疗颅内感染。临床医师采纳了临床药师建议。医师采纳临床药师用药方案之后，该患者临床症状明显改善，体温很快恢复正常，各项检验指标逐步恢复正常或接近正常，说明本次药学监护是成功的。

3.2 药品不良反应监测与注意事项

万古霉素治疗窗窄，不良反应严重，药动学个体差异大，应注重药学监护，有条件时应进行治疗药物监测[8]。万古霉素、头孢他啶都会引起肾功能的损害，应经常监测肾功能，并告知患者注意尿量与尿液颜色的变化。患者治疗过程中无肾功能损害的症状。

万古霉素偶可引起药物热、皮疹、瘙痒等。患者在用药第3天，滴注万古霉素时出现轻度皮疹，上身及颜面部、颈部发红。药师考虑：上述症状为万古霉素滴注过快引起的红人综合征。红人综合征主要与万古霉素诱导组胺的释放有关。延长滴注时间至2 h，常可使症状减轻或避免症状出现。减慢滴注速度后，患者未再出现皮疹和上身、颈部发红等症状。

万古霉素具耳毒性，可引起耳鸣、听力减退，多为可逆的。患者在用药过程中应注意监测听力。

4 结语

颅内感染的药学监护以患者的抗菌药物治疗问题为切入点开展。临床药师根据患者感染的特点，制订个体化的药学监护计划。从患者的药物治疗及药学监护全过程分析，药学监护是成功的。药学监护的主要内容包括：药物选择，给药剂量、疗程，不良反应，用药教育等。万古霉素具有肾毒性、耳毒性，应注意监测血药浓度，但由于本医院的条件限制，没有进行是欠缺之处。我们体会到临床药师在参与抗感染治疗过程中，首先应对病情严重程度进行评估，并结合患者的病理生理情况、感染的部位进行分析，以制订个体化的抗感染治疗方案。

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