庞家莲，蒙光义（广西医科大学第六附属医院，玉林市 537000）

近年来，抗菌药物不合理应用和细菌耐药问题已成为严重的公共卫生问题之一，受到各国政府和全社会的广泛关注。在我国，卫生部曾先后制定了《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医政发[2009]38号）等规范性文件。但从“全国细菌耐药监测网”提供的监测数据结果[1]显示，我国临床分离病原菌耐药情况较普遍且耐药率仍呈上升趋势。另据1995－2007年的疾病分类调查[2，3]结果显示，我国感染性疾病占全部疾病总发病率的49%，其中细菌感染性疾病占全部疾病的18%～21%。特别是随着含新德里金属β-内酰胺酶-1（简称NDM-1）的“超级细菌”被检出，更是给世界各国敲响了警钟，抗菌药物的临床应用整治已迫在眉睫。卫生部于2011年4月发布的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》（简称《办法》）挂网广泛征求意见，并拟于2011年7月1日起施行，旨在大力整治抗菌药物在临床的滥用。本文结合笔者在实际工作中的经验，探讨《办法》实施后可能给医师、药学人员、患者、药品生产企业带来的影响。

1 《办法》中备受关注的焦点问题

1.1 对医疗机构的药品购进数量加以限制[4]

《办法》规定，三级医院的抗菌药物品种不得超过50种，二级医院不得超过35种；同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；第3、4代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规；具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。

1.2 制定《抗菌药物临床应用分级管理目录》[4]

为规范抗菌药物的临床应用，卫生部要求各级医疗机构对抗菌药物实施分级管理。但一直以来，抗菌药物分级并没有统一规定，各医疗机构的分级目录也各不相同。虽然同样分为“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”三级管理，但有的医院要严格一些，有些则较宽松。如，我院原分级目录除了有限的几个品种:碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）、抗深部真菌药（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净）以及对耐万古霉素屎肠球菌敏感的利奈唑胺列为特殊管理，即需经感染控制管理专家会诊以外，其他品种均为“非限制使用”和“限制使用”；而医院中级（含中级）以上职称的医师均有权限使用“限制使用”的品种，一些加酶抑制剂及第3代头孢菌素凭借其良好的疗效及较少的毒副作用，在临床被广泛应用，恰恰是这些药物极易诱导细菌耐药。《办法》明确规定，《抗菌药物分级管理目录》（简称《目录》）将由卫生部另行制定，《目录》征求意见稿也与《办法》同时挂网，有较多的抗菌药物品种被列入特殊管理。《办法》规定，医疗机构可以根据《目录》调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。这将为医疗机构按《办法》规定进行抗菌药物删减和定级起到指导作用。

1.3 实施严厉的处罚措施[4]

《办法》要求各级卫生行政部门加大监督管理力度，定期对辖区内医疗机构抗菌药物的临床应用情况（抗菌药物品种、剂型、规格、使用数量、销售金额、使用量排前10名的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例）进行督查，卫生部、省级卫生行政部门将分别对各省（自治区、直辖市）医疗机构和医务人员抗菌药物的使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果，分别召集排名靠前的省级卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。抗菌药物的临床应用情况将纳入院、科两级任用考核指标体系，作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标，对考核不合格的医疗机构作出降级、评价不合格等处理，对抗菌药物应用不合理的医师和药师，将取消其处方权和调剂资格等。

2 《办法》对相关医疗环节的影响

2.1 对患者的影响

目前，临床应用的抗菌药物品种较多，以我院为例，我院原用的抗菌药物大约有105种，共176个品规。而《办法》规定，三级医院只能采购50种抗菌药物，因此我院必须对半数以上的抗菌药物进行清退。尽管我院曾组织相关医务人员学习《办法》的内容，约请科主任谈话，签订目标责任状，并专门成立药物与治疗学委员会抗菌药物管理工作组，组织召开抗菌药物品种遴选会议，但因我院为一家综合性三级甲等医院，收治了大量危重患者，病种复杂，除了需要保留经典一线药和质量较高的二线药及耐药谱低、价格较贵的特殊品种外，一些临床应用较少的如用于治疗隐球菌性脑膜炎的两性霉素B、毒副作用较大的氯霉素、红霉素、四环素等药都必须保留。这样一来，可供临床应用的44种头孢菌素类抗菌药物[5]大部分都将失去市场，势必导致单品种应用率增加，缩短这些品种的临床使用寿命，影响到患者的治疗。

2.2 对医师和药学人员的影响

《办法》的实施，将对医师的处方权和药师的处方调配权带来挑战。《办法》规定，医疗机构的医师和药师必须经考核合格后，才能获得相应的处方权和调剂资格，对不同级别的医务人员应用不同级别的抗菌药物资格进行限定，如抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的，限制其特殊应用级和限制应用级处方权，仍连续出现2次超常处方且无正当理由，取消其处方权。或抗菌药物培训考核不合格；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定应用药品，造成严重后果的；因开具抗菌药物处方牟取私利的，同样取消其处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。也就是说，《办法》的实施从制度上规范了医师、药学人员合理应用抗菌药物的行为。

2.3 对医疗机构的影响

文献报道，医疗机构抗菌药物收入少的约占药品收入的15%以上[6]，多的占到了50%[7]。《办法》的实施，将使得抗菌药物品种减少，可供选择的品种大幅降低，加上监督力度加大，医疗机构和医务人员使用量、使用率和使用强度等排名公示限制单品种应用量，抗菌药物的应用将更趋于合理化。此外，药店的药物品种齐全，患者可能到药店自行选购，势必影响到医疗机构的药品收入。

2.4 对药品生产企业的影响

第3、4代头孢菌素和喹诺酮类以及加酶抑制剂是《办法》限制最严格、删减数量最多的品种，由于品种数的减少，最终很可能会迫使一些企业转型或倒闭。

3 解决影响的措施

3.1 医疗机构应充分应对

医疗机构应以“一切以病人为中心”为指导，围绕其展开工作，充分认识《办法》出台的重要性和紧迫性，在删减品种时要统一思想，依据耐药率、应用情况及毒副作用和价格等因素，客观评价一些抗菌药物在预防和抗感染方面的作用，确定其去留。从提高医疗服务质量、缩短平均住院日上做文章，如严格执行无菌操作，提高微生物检验样本送检率，按照药敏试验结果选用抗菌药物，从而达到提高疗效、缩短患者平均住院日、保障患者的合法权益和用药安全，有效遏制细菌耐药，实现“医改”的最终目标。医疗机构不妨通过增加病床使用率来增加医疗收入，从而达到因减少药品数量对医院总体收入带来的影响。

3.2 医疗机构应对其医、药学人员进行培训

正确树立为患者服务的意识，认真学习《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规，严格掌握适应证，合理应用抗菌药物，从而提高医疗质量。文献[8]报道，当前我国医疗机构围术期抗菌药物预防应用相当不合理，占43.7%，主要表现在术后用药时间长、给药时机不当、选药档次过高等几个方面，比较突出的问题是无指征用药、联合用药不当、无依据频繁更换药品等。我院是卫生部细菌耐药监测网成员单位，围术期抗菌药物预防应用合理性评价与文献报道基本一致。《办法》出台后，我院将对全院医师进行外科手术围术期预防用药知识培训，目前围术期预防用药基本规范，胸心外科不再应用头孢他啶（第3代头孢菌素）进行预防，医师用药观念得到根本的转变，抗菌药物得到了合理应用。

3.3 药品生产企业需转变经营思路

在“医改”新政下，“特殊使用”级别的抗菌药物将受到影响，“限制使用”抗菌药物将成为使用主体。由于第3、4代头孢菌素品种数量受到限制，在第1、2代头孢菌素类药物中，外资企业的药品将有可能占据主导地位，一些低端抗菌药物将加速从三级医院淘汰出去。低端抗菌药物因利润率低，将向社区和零售药店转移；同时，由于受药物品种数限制，抗菌药物新品种的推广将受到严重影响。医院为降低清退抗菌药物压力，短期内不会组织讨论抗菌药物新品种，新抗菌药物进药将异常艰难，导致有抗菌药物新品种的企业的预期将下降，品种单一、规模较小的企业将存在风险。因此，药品生产企业应转变经营思路，从药品仿制转移到科技创新，可以从调整品种、加强研发等方面获得内在的发展动力，树立企业的文化与品牌，从而提高市场竞争力。

4 讨论

《办法》的实施，将对提高医疗质量、减少超广谱耐药菌株的产生起到重要作用，具体体现在:规范医疗行为，尤其是外科手术期抗菌药物应用，减少其应用率，从而减少药害事件的发生，降低医疗风险，减轻患者的负担，保证患者用药更加安全、有效、经济。但是，从医疗机构这一角度来看，医师的用药习惯未改变、抗菌药物临床药师队伍弱小和知识与经验欠缺，没有从以药为中心的“供应管理型”模式转变为“以病人为中心”、以合理用药为目的的“药学服务”模式以及患者对抗菌药物的认识不足等，都将给《办法》的执行带来诸多影响，有些甚至还没有较好的解决办法。如，《办法》中只规定二级和三级医院“品种数”问题，并没有详细的规定基层医院应当如何执行，私人诊所也没有限购。一些社区获得性感染性疾病，在基层或二级医院治疗无效转入上级医院治疗，很可能会出现用药和供应的矛盾，需引起关注。因此，医疗机构和政府卫生监督部门要集思广益，找到优化的解决方案，避免或减少其影响因素，促进新政策发挥更大、更好的作用。此外，药品生产企业也应转变思路，提高市场竞争力，以保证医疗体制改革和谐、有序、健康发展。至于《办法》实施过程中是否会出现其他不可预测的情况，以及医疗机构是否需要制定相应的预案机制，还有待进一步深入探讨。

[1]肖永红，王 进，朱 燕，等.Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2010，20（16）:2377.

[2]叶桂彩.中医医院抗菌药物临床应用现状调查分析[J].当代医学，2008，1:93.

[3]谷君英.浅谈如何使用抗菌药[J].医药世界，2006，8:1005.

[4]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）[Z].卫医政疗便函[2011]75号.

[5]王 芳，张新毅.加强抗菌药物管理促进合理用药[J].疾病监测与控制，2010，4（1）:5.

[6]谢丽明，邱芝青，梁宇锋.2008－2010年我院抗菌药物的应用情况及细菌耐药性分析[J].临床合理用药杂志，2010，3（11）:38.

[7]赵庚昊，王荣乐，崔 峥.2006－2008年我院抗菌药物使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（3）:219.

[8]李慧侠，殷 扬.围手术期抗菌药物预防性应用调查分析[J].中华全科医学，2010，8（1）:86.