宋迪梨

(广州中医药大学第二临床医学院,广州510405)

真武汤出自《伤寒论》,有温阳利水的功用,是临床上被广泛运用治疗各个系统疾病的名方。真武汤方:茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片)。方中炮附子温振少阴阳气,复肾阳;白术苦温燥湿,健脾制水;茯苓淡渗利水,佐白术健脾,使水湿下渗;生姜宣散水气,助附子布阳。此四味相配伍用于阳虚水泛,奏温阳利水之功,使人无惑。惟芍药一味,在真武汤中的作用有多种见解。

真武汤中芍药的功用

芍药 ,始载于《神农本草经》:“芍药,味苦 ,平,有小毒。治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便 ,益气 。”现多认为白芍苦 、酸、甘,微寒,归肝 、脾经,养血调经、平肝止痛、敛阴止汗;赤芍苦,微寒,归肝经,清热凉血、祛瘀止痛[1]。笔者认为,芍药在真武汤中的作用体现在以下几点:

1.芍药入肝经助疏泄。人体水液的代谢主要与肺、脾、肾三脏关系密切,而肝主疏泄,水液的敷布亦有赖于肝正常的疏泄功能。芍药入肝经助疏泄。清◦周岩认为其“得木气最盛”,能“以木疏土而破结”。白芍尚入脾经,“能于土中泻木”,协同白术、茯苓健脾利水。赤白芍入肝经养血活血,“血不利则为水”,间接起到利水的功效。

2.芍药利小便。虽现代医者少有认为芍药利小便,中药学教材中赤白芍的功效均不提及其利小便的功效。但查阅历代本草著作,历代均有芍药利小便功效的记载。《神农本草经》最早提出了芍药“利小便”;梁代《本草经集注》:“芍药……去水气,利膀胱大小肠”;宋金元时期,《开宝本草》载:“赤者利小便,下气,白者止痛散血”;明代《本草蒙筌》:“赤利小便去热”;清代《本草再新》:“赤芍药利肠分通小便”;《本经逢原》:“其利小便之功,赤白皆得应用,要配合之神,乃著其绩耳”。且多认为利小便者为赤芍。张锁庆临床上凡遇水肿、小便不利病症皆用芍药,或以芍药为主,或主治方中加入芍药,观察到芍药有利小便之功[2]。王宁生等研究真武汤,显示真武汤有较强的利尿作用,正交实验显示真武汤强心利尿最佳组合是附子、茯苓、生姜、赤芍各 9 g,白术 6g[3]。

3.芍药引药入阴。真武汤中附子辛热温壮肾阳;生姜辛温而散,助阳并散水;白术甘苦微温,健脾燥湿;茯苓甘淡平,淡渗利水。赤芍苦,微寒,白芍甘、酸,收敛护阴,加入其中可引药入阴,敛阴和营,顾护阴液,又可使温阳散水燥湿而不伤阴。芍药此作用多有医家论述,如吴昆曰:“芍药之酸,收阴气也,可以和荣而生津液”;尤在泾曰:“方用白术茯苓之甘淡,以培土而行水,附子、生姜之辛,以复阳而散邪,芍药之酸,则入阴敛液,使汛滥之水,尽归大壑而已耳”。刘兴隆等认为真武汤中用芍药有阴阳互根之意,使补阳不致亢,护阴不留邪,阴生阳长,水火相济。

真武汤中如何选用赤白芍

张仲景《伤寒论》中,不分赤白芍,仅以芍药称之。真武汤中用白芍还是赤芍,也是众多医者思考的问题,或认为是赤芍,或认为是白芍,或认为赤白芍都可。笔者同意赤白芍均可。赤白芍功效在《本草求真》中有记载:“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力,赤则只有散邪行血之意;白则能于土中泻木,赤则能于血中活滞”。金◦成无己言:“白补则赤泻,白收则赤散。”白芍补虚、酸敛、缓急止痛的作用强,故对体虚,或疼痛甚,或真武汤加减配伍大队伤阴之药时可选用;赤芍活血散血,攻邪之力较强,更利小便,故对邪实,或兼血瘀,或水肿较甚者可选用赤芍。一言以蔽之,应当辨证选用白芍或赤芍。

[1]黄兆胜.中药学.北京:人民卫生出版社,2002:124,452.

[2]张锁庆.芍药利尿通便说.实用中西医结合临床,2004,4(5):79.

[3]孟涌生.真武汤的现代研究.北京中医,2007,26(9):628.