王安朋 王尚朝 邸军

(开封市第二人民医院普外科 河南开封 475000)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,据统计全球每年新发病例数达875000例[1]。随着对胃癌生物学特性和转移规律的深入研究,多数学者主张扩大对胃癌的根治范围,认为全胃切除术是治疗胃癌的主要手术方法。我院自2006年6月至2008年2月对45例胃癌患者行全胃切除术,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月至2008年2月于我院就诊行全胃切除术的45例胃癌患者。男性25例,女性20例,年龄48～72岁,平均56.7岁。临床表现为腹痛、腹胀20例,纳差14例,呕吐5例,咽下困难3例。上腹部肿物5例,上腹部压痛18例。所有病例均行术前X线钡餐造影和胃镜明确诊断,术后均经病理证实。术后病理:腺癌38例,其中高中分化腺癌29例,低分化腺癌9例;粘液细胞癌5例;未分化癌2例。45例均为进展期胃癌:I期7例,Ⅱ期20例,Ⅲ期16例,Ⅳ期2例。

1.2 方法

手术均经腹做切口,上至剑突,下至脐下3cm。悬吊式框架拉钩显露术野。42例患者行根治性全胃切除术,3例行姑息性全胃切除术。A级、B级手术淋巴结清扫到达D2-D3。BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌食管切缘距肿瘤边界3～4cm,BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌食管切缘距肿瘤边界5～6cm,中下部胃癌的十二指肠切缘距幽门环下3cm。胃切除后行消化道重建:食管-空肠袢式吻合38例,均加空肠-空肠侧侧(Braun)吻合,食管-空肠Roux-en-y吻合7例。

2 结果

围手术期无死亡患者。术后1例出现吻合口瘘,2例肺部感染,1例粘连性肠梗阻,1例倾倒综合征,经积极治疗后消除并发症。所有患者出院后均定期随访复查。其中根治性手术患者的5年生存率为47.6%(20/42),姑息性手术的患者术后1～3年内死亡。

3 讨论

全胃切除术适应证:目前,手术是治疗胃癌的主要方法,手术原则是尽可能的彻底切除癌组织和清除转移的淋巴结。全胃切除术的适应证如下:胃壁内胃癌浸润广泛,如累积全胃的癌肿、弥漫浸润型胃癌、广泛浸润的早期胃癌;肿瘤部分和(或)淋巴结转移者,如胃上部癌累及ML区者、胃上部癌伴有幽门上下淋巴结转移者、胃体部癌累及U、L区者且伴有贲门左右淋巴结转移者;合并其他区域癌前病变的局限肿瘤,如重度萎缩性胃炎、胃黏膜的重度不典型增生;多灶、主癌和副癌灶分别位于胃的远近两端者或侵及整个胃小弯者[2]。目前,针对晚期胃癌病例是否行姑息性全胃切除术存在争议。我们认为针对较大的癌肿或有梗阻、出血症状的晚期胃癌患者,在患者能耐受手术的情况下,全胃切除术可有效缓解患者症状和止血,显著改善生存质量,即使是姑息手术也可以考虑全胃切除术。病灶切除后再配合其他辅助治疗,可不同程度的延长生存时间。本组有3例患者行姑息性手术,术后随访近期疗效较好,患者精神状态明显改善,症状减轻。但远期疗效欠佳,患者均于1～3年内死亡。

淋巴结清扫:彻底的淋巴结清扫是胃癌根治手术的重要内容,可提高胃癌患者的生存率,减少复发。进展期胃癌患者多伴有第1、2站淋巴结的转移,部分有第3站淋巴结转移,应在D2基础上行选择性D3手术[3]。

消化道重建方式:全胃切除术后消化道重建的目的在于增加代胃容量、减少返流。食管空肠袢端侧加空肠空肠侧侧(Braun)吻合和食管空肠Roux-en-y吻合是常用的2种消化道重建术式,这2种术式均可保证足够的切除范围,切净癌组织。临床中,我们认为食管空肠袢端侧加Braun吻合术式简单,并可有效增加代胃容量,多用于姑息性全胃切除、联合脏器切除费时过多或患者情况欠佳不能耐受复杂手术的患者。术中在食管空肠吻合口下8cm处行长度超过8cm的Braun吻合,可大大降低返流性食管炎发生率。至于食管空肠Roux-en-y吻合,空肠Y性吻合口距食管空肠吻合口40cm以上可有效预防返流性食管炎。但是这2种术式均不能维持食物的正常生理通道。目前,有学者提出可用功能性间胃空肠代胃术(FJI)重建消化道神经、肌肉功能的连续性,从而恢复食物的正常生理通道。

并发症及防治措施:常见的并发症主要有吻合口瘘、反流性食管炎、贫血和低蛋白血症等。对于反流性食管炎患者,应避免使用甲硝唑、水杨酸制剂等,忌饱食,并辅以加强胃肠排空蠕动类药物等治疗。吻合口瘘可暂时行胃肠外营养供应,术中置FK-J管推注或静脉滴注营养物质。注意吻合口的血运与张力,减少腹腔污染,吻合口缝合要可靠;术后给予营养支持,防止因营养不良影响吻合口的愈合;严格无菌操作,保护好切口,减少切口污染;术后加强营养,纠正贫血、低蛋白血症,促进伤口愈合;避免吻合口过小,缝闭系膜、重建消化道时,应注意肠管的方向[4]。

综上所述,对全胃切除术,严格掌握适应证、规范手术操作,采取合适的术式和消化道重建方式,进行彻底的淋巴结清扫,可减少并发症、提高疗效、改善预后。

[1]Crew KD,Neugut AI.Epidemiology of upper gastrointestinal malignancies[J].Semin Onco,2004,31:450～464.

[2]韩方海,曹鸿峰,张肇达,等.胃癌手术中清扫No10组及Noll组淋巴结与保留脾脏问题[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10:176～178.

[3]Marrelli D,Pedrazzan i C,N eri A,et al.Complications after extended (D2) and superextended(D3) lymphadenectomy for gastric cancer:analysis o f potential risk factors[J].Ann Surg Onco,2007,14:25～33.

[4]LoSS,Wu CW,ShenKH,et al.Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer[J].World J Surg,2002,26(6):678.