龚春丹综述,杨红审校

国内脑性瘫痪早期预测工具综述

龚春丹1综述,杨红2审校

本文就国内开展的脑瘫早发现工作情况进行综述。目前临床常用检查方法包括神经学检查(Vojta姿势反射、婴儿运动里程碑、新生儿行为神经测定、全身运动质量评估)、影像学检查(头颅超声、CT、MRI)及电生理检查(脑干听觉诱发电位、脑电图、体感诱发电位),其中神经学检查作为临床常用评估方法,异常评估结果能一定程度预测脑瘫结局。全身运动质量评估近3年被引进国内,在预测痉挛型脑瘫方面有较高的特异度和敏感度。影像学及电生理检查可作为脑瘫诊断的参考,可发现器质性病变或并发其他功能低下。

脑性瘫痪;早期预测;全身运动质量评估;电脑断层扫描;磁共振成像;头颅超声;脑干听觉诱发电位;脑电图;体感诱发电位;综述

脑性瘫痪(脑瘫)是指一组运动和姿势发育障碍的症候群,这种导致活动受限的症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的[1]。脑瘫是导致儿童残疾的主要疾病,脑瘫患儿将增加损伤的危险,也易于患病,在保健、康复和教育方面都将有大量经济负担,平均寿命也明显缩短,是个人、家庭和社会的沉重负担。由于脑瘫征象可延迟出现以及复杂的发育特点使早期确诊脑瘫具有一定难度[2],从而失去早期干预的机会。因此,国内外学者均致力于早期发现脑瘫方法的研究,并取得一定成果。本文就国内开展的脑瘫早发现工作情况进行综述。

1 神经学检查及评估

1.1 Vojta姿势反射 Vojta博士提出中枢性协调障碍的概念,适用于1岁以下婴儿,即有脑损伤病史和发育障碍、脑性运动障碍等临床表现,尚不能确诊为脑瘫,但又有可能发展为脑瘫的患儿。Vojta姿势反射共包括7项反射:①拉起反射:检查者以拇指伸入婴儿手掌,其余四指握住腕部,将小儿从床上拉起,使躯干与床面成45°;②俯卧位悬垂反射:以手掌支撑婴儿胸腹部水平托起;③立位悬垂反射:用两手支撑腋下将婴儿垂直提起;④侧位悬垂反射:用两手支撑婴儿躯干迅速提起并向侧方倾斜于水平位;⑤Collis水平反射:握住一侧上下肢将婴儿从床上水平提起;⑥倒位悬垂反射:用两手握住大腿,急速倒位提起;⑦Collis垂直反射:使婴儿头部向着检查者,握住一侧大腿迅速提起。

湖北省妇幼保健院以此方法对148例有围产期因素的婴儿进行神经发育检查,凡7项姿势反射中有4～5项异常,可诊断为中枢性协调障碍。148例婴儿均表现为4～5项或5项以上姿势反射异常,其中96例痉挛型脑瘫,6例手足徐动型脑瘫,36例弛缓型脑瘫,10例其他型脑瘫。经过康复训练6～10个疗程,大部分婴儿达正常化[3]。有数据表明,极轻度中枢性协调障碍90%可自然好转,7%发展成脑瘫,经过3～4个月治疗可趋于正常化;轻度中枢性协调障碍75%可自然好转,22%发展成脑瘫,治疗4～6个月可逐渐正常化;中度中枢性协调障碍80%发展成为脑瘫,难以自然好转,平均经过6～7个月治疗可达正常化;重度中枢性协调障碍100%发展成脑瘫,如无智力障碍,及时治疗也可望达正常化[4]。

1.2 新生儿行为神经功能测定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA) 由鲍秀兰吸取美国布雷寿顿新生儿行为估价评分和法国阿米尔-梯桑神经运动测定方法的优点,并结合其经验而建立的我国新生儿20项行为神经测定方法,共分5个部分:行为能力(6项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4项)、原始反射(3项)、一般评估(3项)。每项评分为3个分度,即0分、1分和2分,满分为40分,35分以下为异常[5]。

史雪川等对有围生期窒息的脑瘫和非脑瘫儿各32例的新生儿行为神经测定,并随访至 1岁。3、7、14日龄总的 NBNA评分脑瘫组明显低于对照组,14日龄时脑瘫组87.5%的小儿NBNA评分＜35分,非脑瘫组仅6.3%的小儿NBNA评分＜35分。新生儿行为评估可预测窒息儿的神经运动发展结果,对脑瘫的早期诊断有重要价值[6]。

1.3 婴儿运动里程碑和婴儿异常运动功能评定 陶芳标等在对婴儿运动功能发育研究的基础上,参考Blasco、Lindstrom等探索脑瘫早期筛查指标,于2000～2001年编制出婴儿异常运动功能评定表。其内容包括运动里程碑6项、原始反射4项和姿势反应5项。运动里程碑发育异常的判断标准主要包括俯卧抬头、手拿盖头手帕、手指抓握、爬、坐及站与走。3月龄时头不能稍离床面、不能抬手平嘴、握拳难掰开或无运动、爬时臀部痉挛性抬高或下肢瘫软;6月龄时不能抬头45°、不能试图拉下手帕、不抓握母亲衣边、给助力不能爬、不能扶坐、扶腋不能站;9月龄时不能抬头、抬肩,不能拉下手帕,不能钳剪式拿积木,不能肘腹支撑爬,不能前倾坐片刻,不能扶腋下走;12月龄时不能手肘支撑抬胸,不能拉下手帕,不能用拇指与其他四指指端拿积木,不能肘膝位爬,不能自如独坐,不能扶双手走。出现以上症状为异常判断标准。

原始反射分为消失、部分或完整的反射活动(明显反射)和强直性反射活动3级,以各年龄出现强直性反射(任何年龄出现都提示异常)或特定年龄正常儿童中已消失的原始反射仍然存在为异常判定标准。姿势反应异常判断主要包括:①躯干一侧抬高矫正反应:两侧紧张感明显不对称,或6个月后躯干和髋部无紧张感;②立位悬垂反应:下肢硬性伸展,交叉,尖足;两侧不对称;上肢伸展,下肢屈曲;上下肢均屈曲;③俯卧悬抱反应:四肢、躯干呈倒“U”字形;头颈、躯干过度背屈;躯干偏向一侧;下肢或上肢硬性伸展;四肢伸展不对称;④仰卧拉起反应:头过度后仰;头颈、躯干过度背屈;下肢硬性伸展;下肢尖足;下肢伸展不对称;下肢固定屈曲;⑤侧卧悬垂反应:头背屈;手紧握拳紧贴胸,下肢硬性伸展;上肢伸展、内收,下肢硬性伸展;头下垂,脊柱上凸。该方法在脑瘫患儿中重测信度高,正常和异常评定一致率为97.1%,Kappa值为0.92。具有较好的内部一致性(运动里程碑:rKR20=0.54,原始反射和姿势反应检查:rKR20=0.69),并且与“早期运动模式量表”密切相关[7]。

此后,研究组使用该评定量表,通过社区妇幼保健专业人员对安徽省铜陵市和马鞍山市1999年1月1日至2000年3月31日常住人口中出生活产儿进行筛查,共8137婴儿,于3、6、9、12月龄筛查。运动里程碑发育异常作为第一步筛查,其阳性率为4.1%(334/8137),原始反射和姿势反应检查作为第二步筛查,共发现33例阳性患儿。随访至研究对象12～17月龄时进行确诊,该评定表预测脑瘫的灵敏度为 94.1%,特异度为99.8%,阳性预测值为48.5%,阳性似然比为449.3,能有效在婴儿期筛查脑瘫患儿[8]。

1.4 全身运动质量评估(General Movement Assessment) 全身运动质量评估首先由Prechtl提出。全身运动(GMs)是人类一种独特的自发运动系统,在孕10周左右的胎儿(从末次月经算起)即可观察到,一般会持续至出生20周左右[9]。正常婴儿全身性运动具有复杂、流畅、多变的特性。一旦婴儿发生脑损伤,全身运动会失去原有的特性,形成异常GMs。

GMs对婴儿神经发育结局的预测价值已被大量研究所验证[10]。国内,杨红等对58例高危新生儿进行GMs评估。研究表明,早产阶段和扭动运动阶段GM s评估预测敏感度83%、特异度78%、阳性预测值为50%,阴性预测值为95%;不安运动阶段GMs评估预测敏感度75%、特异度98%、阳性预测值90%,阴性预测值为94%,认为GMs评估在高危新生儿出生后4～5月龄内可对后期神经发育结局作出准确有效的预测,对脑瘫的预测更为准确[11]。石琳、周丛乐等对39例高危新生儿于纠正日龄6～20周记录不安运动(FMs),FM s评估预测脑瘫的敏感度为100%、特异度为94%;预测运动发育迟缓的敏感度为86%、特异度为100%[12]。

全身运动质量评估作为脑瘫的预测工具,其有效性得到国内外研究的证实。目前国内尚未进行大样本的研究,在我国的运用还需结合我国的实际情况。

2 影像学检查

2.1 头颅CT CT能快速、安全、无创地显示脑的形态改变,且随着近年来CT技术的更新、分辨率的提高及对脑形态认识的提高,CT对脑瘫的检查显得非常重要。袁海斌等对318例脑瘫患儿进行头颅CT检查,总异常率为72.01%,以脑发育畸形率高;混合型脑瘫CT异常率最高,为90.16%,其次为痉挛型脑瘫,为76.92%,重症痉挛型脑瘫患者CT全部异常[13]。

陈冬冬等对224例痉挛型脑瘫患儿脑CT分析表明,异常率为79.46%,在偏瘫、双瘫之间无统计学差异。CT异常主要为脑室周围白质软化(periventricular leucomalacia,PVL)后遗改变,此外还表现为脑先天畸形、宫内感染及脑萎缩和外部性脑积水等[14]。

朱珍等对88例痉挛型脑瘫患儿头颅CT分析,异常率为78.4%,主要为脑室周围白质软化后遗改变,而在早产儿中此异常率高于足月儿,认为早产儿出现PVL和重度PVL的概率明显大于足月儿[15]。

可见脑瘫儿童CT异常率较高,可发现脑潜在病灶,直观显示脑结构的异常改变,为鉴别诊断提供可靠的依据,当然CT不能作为脑瘫诊断的惟一标准,其诊断仍需根据病史及体格检查。

2.2 头颅MRI M RI检查具有良好的软组织对比、高分辨率、无创伤、无痛、无放射、可以多方位扫描,能够直观显示颅脑的形态学改变。国外学者将脑瘫患儿的颅脑MRI分为以下几种类型:①早产儿类型脑损伤:包括 PVL、出血后脑软化;②足月儿类型脑损伤:包括皮质-皮质下梗死、皮质下白质软化、多发性囊性脑软化、基底节丘脑损伤;③先天发育畸形:包括巨脑回畸形、小脑回畸形、灰质异常、脑穿通畸形、先天性小脑发育不良;④无法分类:包括脑萎缩、大脑中动脉梗死、半侧脑萎缩等[16]。

国内亦有学者对脑瘫患儿进行头颅MRI检查。程冰梅等对60例初诊年龄6月以下的脑瘫儿童进行MRI检查,异常率达98.3%,其中脑萎缩改变36例,外部性脑积水10例,脑白质发育不全7例[17]。徐焱等对100例脑瘫患儿进行M RI检查,异常率为72%。进一步分析表明,1岁以内阳性率为82.4%,1～3岁阳性率为75%,3岁以后阳性率为65%。随年龄增长,M RI检查阳性率降低,M RI检查阳性率与年龄呈反比。在未发现异常病变的20例中,有4例脑瘫患儿程度严重[18]。

MRI能敏感反映软组织的变化,在脑瘫患儿中具有较高的异常率,可了解颅脑损伤的程度,为临床脑瘫患儿提供确切的脑部病变性质、部位和范围,对病因分析、指导诊断、判断预后起着重要作用,但不能以此肯定或否定脑瘫的诊断,不能夸大其作用。

2.3 头颅超声 超声的无创、方便使其在临床上得到广泛应用。三维超声能显示脑内囊腔、空洞性改变所占据的空间位置、与周围结构的比邻关系,甚至脑边缘部位的病变,为诊断脑损伤与脑发育提供更确切的依据。

早产儿最常见脑白质损伤为PVL,其病理特征包括脑室周围白质局部坏死和弥漫性脑白质损伤。周丛乐研究发现,通常3～4个月后较小的软化灶逐渐变小并消失,因此超声诊断脑室周围白质软化得最佳时间为脑损伤后3～4周[19]。樊曦涌等通过超声灰度值测定对新生儿脑白质损伤进行定量评价,结果表明,早期白质灰度值＞130者,3～6个月时出现神经发育异常的比例显著增加(P＜0.05),主要为肌张力和适应性异常[20]。

此外,有学者对脑瘫儿童的脑血流动力学变化进行研究,发现脑瘫儿童大脑前动脉、大脑中动脉的舒张末血流速度、时间平均流速、收缩峰值流速较正常儿童显著减少,且大脑前动脉和中动脉的阻力较对比组明显增高,认为脑瘫患儿脑血流量减少,且随着年龄的增长,脑供血不足状况更趋显著,检测脑血流可有助于脑瘫患儿的早期诊断[21]。

3 电生理检查

3.1 脑电图(EEG) 脑电图能反映脑电活动的情况,在小儿脑瘫并发症诊断中有一定价值。孔峰等报道脑瘫儿童EEG异常率为75.0%,其中痉挛型脑瘫 EEG异常率最高,为94.1%[22]。郑军铭等报道200例脑瘫患儿,EEG异常率为100%,轻度异常32.5%,中度异常 40.0%,高度异常 22.5%,局灶性异常5.0%[20]。而程冰梅等报道 EEG异常率为 85%(51/60),两侧不对称27例,广泛性慢波节律异常23例,癫痫发作波1例。并且经过1～4个疗程综合康复治疗后,异常脑电图复查有46例恢复正常,好转率为90.2%[17]。陈冬冬等报道,224例痉挛型脑瘫患儿EEG异常率为47.77%[14]。

由上可见,脑电图异常率差异较大,脑电图对早期诊断脑瘫有一定帮助,对于评价治疗效果亦有一定参考价值。

3.2 脑干听觉诱发电位(BAEP) 脑干诱发电位是近20年发展起来的新诊断技术,具有无损伤、客观性强、稳定性好的特点,并且不受镇静剂影响,能全面准确记录声刺激听觉系统产生的一系列电位反映,从而反映听神经功能的生理和病理现象。BAEP各波来源明确:Ⅰ波主要代表听神经系统颅外段电位变化,Ⅴ波代表脑桥上段或中脑下段的电活动。Ⅰ波、Ⅱ波代表周围性通路听力反应波,潜伏期和峰间潜伏期代表中枢段脑干传导时间,反映脑干功能[23]。目前小儿BAEP还没有统一的诊断标准,国内研究多参考潘映辐标准,并对BAEP进行分级。李晓红等对50例平均年龄为(3.94±1.68)岁的脑瘫患儿进行BAEP检查,同时设置正常对照组。脑瘫患儿BAEP异常发生率为78%,对照组中异常发生率为16%。脑瘫组Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期、Ⅰ波～Ⅲ波、Ⅰ波～Ⅴ波峰间潜伏期均比对照组显著延长[24]。李靖婕对80例平均年龄5.6个月诊断为脑瘫的婴儿进行BAEP检测,异常率为87.5%,显著高于对照组异常率10.9%,并对病例组患儿给以针灸、功能训练等综合康复治疗,3个月后复查BAEP,轻度损伤者大多数完全恢复,中度损害者均有所恢复,认为BEAP能作为早发现、早诊断、早治疗的依据[25]。然而该研究所选用的研究对象平均年龄仅5.6个月,且未随访至12个月以明确脑瘫诊断。此外,史玫等报道脑瘫儿童BAEP异常率为80.4%[26]。

由以上研究可见,在脑瘫儿童中BAEP异常发生率确实较正常儿童高,但仍有一部分患儿BEAP正常,而正常儿童中亦有一部分异常BAEP存在。目前国内尚无以BAEP异常预测脑瘫的研究报道。

3.3 体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEP)体感诱发电位是刺激躯体神经记录的神经电位。包括头颅记录到的皮层电位和脊髓记录到的脊髓电位。由于感觉通路和运动通路在解剖上是相邻的,运动传导通路的损害可影响到感觉传导通路的完整性。另外,正常运动功能产生与感觉传导功能,尤其与深感觉密切相关,因此SEP检查可以反映运动功能尚存的基本能力情况,可以对不同对象、不同时间的中枢神经系统电活动做定量分析。目前,在脑瘫儿童中运用体感诱发电位的报道较少。

刘晶红等[27]以67例脑瘫患儿为研究对象,体感诱发电位的总异常率为82.1%,轻、中度脑瘫的SEP异常率低于重度脑瘫患儿,前者SEP异常表现为电位潜伏期延长、波幅降低及侧间差增大为主,后者以皮层电位波形缺失或分化不清为主。毛晓川等[28]对15例脑瘫患者发现SEP异常率为21%。黄亚玲等[29]对62例脑瘫患儿行SEP检查,异常率为94%,并且随着治疗进程,SEP潜伏期、波形出现明显改善。

４ 结语

上述各项检查综合应用既能提供脑功能学改变,又能提供形态学改变,可为脑瘫的早期诊断提供依据。目前对于脑瘫的诊断主要是依据围产史及临床症状、体征。早期诊断、早期干预是脑瘫患儿预后的关键。

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Early Detection Tools for Cerebral Palsy(review)

GONG Chun-dan,Y ANG Hong.Minhang Maternal and Child Health Hospital,Shanghai 201102,China

The studies on early detection of cerebral palsy(CP)showed that neurological examinations(Vojta Posture Reflex,Infant Movement Milestone,Neonatal Behavioral Neurological Assessment,General Movement Assessment),imaging examinations(cranial B-ultrasonography,CT,MRI)and electrophysiologic examinations(Brainstem auditory evoked potentials,electroencephalogram,somatosensory evoked potentials)are in common use.General Movement Assessment was used in China three years ago,showing high sensitivity and specificity in predicting CP.Imaging examinations and electrophysiologic examinations can find organic diseases and other dysfunctions.

cerebral palsy;early detection;General Movement Assessment;Computed Tomography scan;Magnetic Resonance Imaging;cranial ultrasonography;brainstem auditory evoked potentials;electroencephalogram;somatosensory evoked potentials;review

[本文著录格式]龚春丹,杨红.国内脑性瘫痪早期预测工具综述[J].中国康复理论与实践,2011,17(4):340—343.

1.上海市闵行区妇幼保健院儿童保健科,上海市201102;2.复旦大学附属儿科医院康复科,上海市 201102。作者简介:龚春丹(1983-),女,上海市人,硕士,主要从事儿童保健。通讯作者:杨红。

R742.3

A

1006-9771(2011)04-0340-04

2010-11-29)