黄业东

(广东省中山市坦背医院 广东中山 528412)

直肠完全脱垂是指直肠壁全层向下移位[1],给患者带来极大的痛苦,严重影响生活的质量,成人直肠完全脱垂彻底治疗仍要以手术治疗为主,但传统手术治疗创伤较大,老年患者不易耐受,且易复发。为了解决这一问题,2008年1月至2010年6月,我院对经保守治疗无效的8例直肠完全脱垂老年患者采用了PPH联合直肠周围注射硬化剂治疗,疗效满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2010年6月到本院就诊,完全直肠脱垂患者8例,其中男性2例,女性6例,平均年龄(59.62±15.35)岁,病程为(12.56±5.26)年,临床表现为屏气及使用腹压时可见红色、圆形、表面光滑的肿物脱出,脱出部分为两层肠壁折叠,长约6～8cm,全部患者均有排便困难,肛门坠胀等症状,1例患者伴有肛门括约肌松弛,但肛管无脱垂,3例伴有痔病。

1.2 治疗方法

完善术前各项检查,术前3d口服抗菌素,术前1d流质饮食,术晨清洁灌肠,采用苏州法兰克曼医疗器械有限公司的PPH套件。腰硬外麻醉成功后取膀胱截石位,嘱病人努挣,将粘膜脱垂部位尽量露出肛外并用碘伏消毒。用鼠齿钳将脱出粘膜顶端尽量拉出暴露充分,在粘膜顶端行粘膜下荷包缝合,距肛缘约6～8cm,将PPH吻合器枪头结扎固定,将粘膜全层推入肛内,收紧吻合器中心杆,激发吻合器,将粘膜切除约3～4cm,此时脱出粘膜已基本收入肛内,检查如有搏动性出血,可用3-0可吸收线缝扎出血点,然后重新消毒肛周皮肤,分别在截石位3·6·9点,距肛缘1.5～2.0cm处进针,左手食指在肛内引导,穿刺进入直肠间隙,针尖在肠壁外可自由滑动时可注射1∶1的消痔灵与甲硝唑混合液共50mL。术毕肛管置2枚痔疮栓,凡士林纱条填塞。

1.3 术后处理

静脉抗炎、止血对症治疗3d。手术后6h开始流质饮食,尽量控制3d内无大便,3d后口服缓泻剂2周,软化大便,保护吻合口。

2 结果

手术时间30～38min,平均33min,所有患者术后72h后排便,术后3～5d出院,2周后复查,所有患者排便通畅,肛门坠胀、排便困难消失,肛镜检查见吻合口直肠粘膜平整光滑,随访半年未见脱垂及痔复发,肛门收缩力良好。

3 讨论

直肠全层脱垂是由于盆底肌群及支撑组织损伤功能减退,收缩无力,失去对直肠的上托、支持、固定作用,直肠下移,并最终导致直肠侧韧带松弛、直肠与骶骨分离,增加腹压时直肠即脱出肛外。老年患者大多体质衰弱,易出现肛提肌及盆底筋膜薄弱无力[1],加上一些慢性疾病,如便秘、气管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困难等,频繁增加腹压,同时隔肌下降,压迫腹腔脏器推压乙状结肠和直肠向下移,易出现直肠脱垂。长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血、脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,严重影响其生活的质量。治疗原则是直肠回复原位,与周围的组织固定,恢复正常状态,而不发生合并症、后遗症及再次复发。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主,手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种,有时对同一患者需要用几种手术方法,创伤较大,对于老年患者来说更难以承受。PPH技术即吻合器直肠下段粘膜环切术,1998年Longo发明了PPH术治疗重度内痔并应用于临床效果满意,自2000年在国内开展以来,因为其在环形痔的治疗中具有手术创伤小、时间短、术中术后出血少、术后疼痛轻、治疗周期短、并发症少而在全国范围内得到广泛应用,2004年国内文献尝试用于直肠脱垂［2］。PPH手术通过切除一定宽度的松弛的直肠黏膜,缩短直肠粘膜,增加了直肠的张力,吻合口的粘膜下层肌层瘢痕粘连愈合增强了直肠壁的力量[3]。我们采用PPH联合直肠周围注射治疗,切除了松弛脱垂的直肠粘膜,由于吻合口瘢痕的形成,可以使局部粘膜紧贴于粘膜下层组织而使其固定,增强了直肠壁固护张力的作用,使脱垂的直肠上缩。同时直肠周围注射硬化剂,使直肠高位及周围组织产生无菌性炎症,纤维化,粘连固定,加强了盆底的支撑作用,以达到减少直肠脱垂复发的可能性。手术操作方便,时间短,损伤小,出血少,反应轻,有较好的临床应用价值,尤其适合于老年患者及合并其他严重内科疾病者。

[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[2]段宏岩.PPH技术在出口梗阻性排便障碍中的应用［J］.大肠肛门病外科杂志,2004.

[3]吴少军,李传言,李俊,等.PPH手术治疗直肠粘膜脱垂6例体会[J].宁夏医学杂志,2009.