刘艳丽

血小板无效性输注临床处理分析

刘艳丽

血小板;血小板输注无效;对策

在保证血小板制剂质量的前提下，应避免或减少输注过程中血小板破坏，避免各种诱发因素。血小板输注，对预防和治疗因血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血是一种有效的治疗方法，并可降低放疗和化疗后血小板减少导致出血的病死率。因此，其治疗效果倍受关注。某些患者在初次或几次血小板输注时，疗效十分明显，在反复输注后，疗效不断下降，最终导致无效，即称之为血小板输注无效(RPT)［1］。血小板输注无效是临床输血难点，无特效治疗方法。处理方法包括加大剂量的血小板输注、清除白细胞的血小板输入、大剂量静脉丙球输注等。选取了2008年6月至2009年6月60例血小板输注无效的患者的临床处理方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 先2008年6月至2009年6月60例血小板输注无效的患者，诊断为血小板减少性紫癜、白血病、恶性实体肿瘤、再生障碍性贫血等，年龄4～76岁，其中男38例，女22例，血小板计数少于20×109/L，伴出血症状，根据血小板增值(CCI)1 h＜7.5×109/L，24 h＜4.5×109/L，判定为RPT。

1.2 临床表现 出现畏寒、发热、败血症、脾肿大、弥散性血管内凝血等症状。此外，由于进行了一定剂量的血小板输血，仍会出现:未见出血倾向的改善;出血倾向恶化;输血后第2天的血小板数未见增加。输血后紫癜常在血小板输注后1周左右突然发生，大部分患者有突发性血小板减少和紫癜，主要表现为瘀点和黏膜出血，严重者有内脏和颅内出血等，可持续2～6周，绝大多数为女性，有输血史或妊娠史。

1.3 处理 积极治疗原发病，一旦出现血小板输注无效，首先要判断患者是否存在非免疫性血小板消耗因素。输注HLA-A，B相容和血小板交叉配合相容的血小板浓缩液，提高治疗效果。如不能提供相合的血小板时，可加大输注血小板的量，输后血小板增加值虽不理想，但仍有止血效果。血浆交换去除大量抗体或大剂量静脉滴注免疫球蛋白。

2 结果

加大剂量输注后Plt能在短时间内升高，输注后1 h与输注前比较差异有统计学意义，但24 h后下降，与输注前比较差异无统计学意义。在临床发现患者血小板输注无效而仍需输注血小板治疗时，检测血小板抗体，对血小板相关抗体阳性者再进行血小板交叉配血试验。

3 讨论

血小板减少症或血小板的活动性出血，应接受血小板输血以控制出血。若血小板计数小于50 000/μl或血小板功能不良致使出血时间大于正常2倍时，血小板输血在控制出血上很可能有效。对血小板减少但不见有活动性出血的患者，血小板输血的预防性给予多有争议，且未制定明确的指导方针。这种输血对继发短暂性骨髓抑制的短期血小板减少症患者很可能有益。血小板计数低到何种范围之下给予这种输血虽未确定，但通常认为少于20 000/μl。在稳定型血小板减少症且无其他出血危险因素的患者，这种低的标准能减少至5 000/μl。血小板输注禁用于治疗血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和肝素诱导血小板减少症(HIT)。HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓，由于会导致急性动脉血栓，所以不应输注血小板。

血小板输注无效时，首先要考虑血小板质量问题，可输注ABO同型的非库存血小板，以排除ABO系统的抗体或血小板质量方面的影响因素。若有导致血小板消耗增加的因素存在，如发热、感染、DIC等，则应积极治疗原发病，并增加输注剂量。若有同种抗体存在，则挑选HLA、HPA相合的供者血小板，或使用激素、免疫抑制剂或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。若患者持续输注血小板效果不佳而又找不到明确的原因，则应考虑药物性抗体的存在，将用药情况与输注无效的因果关系联系起来则可能找到导致输注无效的药物，停用或换用相关药物可能会改善输注效果。

对于血小板输注无效的预防，应选用单一供者血小板(机采血小板)，以减少患者与多个供者抗原的接触。有条件可将患者血小板采集并冰冻保存，需要时输注，以防发生同种免疫反应。去除血小板中的白细胞，因血小板制剂中混入的大量白细胞是导致免疫性血小板输注无效的主要原因，因此去除血小板制剂中的白细胞，使之降至＜5×106，可有效地预防或减少输注无效的发生。可通过离心法或过滤法去除白细胞，亦可通过先进的血细胞分离机在制备血小板过程中控制白细胞混入量，或使用带白细胞滤器的分离器材［2］。血小板输注无效的主要原因是同种免疫，而同种免疫又以HLA抗原占绝大多数，次之为HPA，再次为ABO，因此可通过HLA同型输注而降低同种免疫的发生，从而有效防止免疫性血小板输注无效。这可通过建立HLA分型供者库或将已知HLA分型的血小板冰冻保存而得以实现。一旦患者需要，只须测定患者HLA型别，便可从库中找到相应血小板供者或血小板，达到有效输注目的。

［1］田兆嵩.临床输血学.人民卫生出版社，1998:29-34.

［2］王一，王存彪.血小板无效输注及治疗策略.国外医学输血及血液学分册，2001，24(4):339-342.

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