穆 琢

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

病毒性心肌炎是危害儿童健康的常见心血管系统疾病之一，常并发心律失常。小儿，特别是婴幼儿发病往往不易被认识。轻者可无症状或仅在查体中发现，而重者起病急骤、进展快，且有多种并发症，因而易误诊，延误治疗。为探讨小儿病毒性心肌炎并发心律失常的特点和治疗方法，现将吉林省大安市第一人民医院儿科收治的83例病毒性心肌炎患儿的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大安市第一人民医院儿科近年来共收治90例符合诊断标准[1]的病毒性心肌炎患儿，其中男55例，女35例；年龄在8个月～14岁（平均7.4岁），1岁以下者28例，1～3岁者27例，3岁以上者35例。以上均为急性期患儿，轻型48例，中型29例，重型13例。

1.2 辅助检查

所有病例均行心电图（ECG）检查。每例均做3次以上ECG记录、超声波检查及血液学检查，排除其他心脏病变。其他检查包括X线胸片、超声心动图、心肌酶谱等。

1.3 治疗方法

患儿卧床休息、应用大量维生素C、辅酶Q10、维生素E、FDP、能量合剂2～4周，抗病毒、青霉素治疗1～2周。9例应用丙种球蛋白按400mg/kg连用5d，11例应用激素疗法，13例抗心力衰竭治疗，44例应用抗心律失常药，64例应用果糖二磷酸钠。

1.4 治愈标准

临床症状、体征消失，心肌酶谱、X线胸片、超声心动图、心电图恢复正常，随访6个月无异常为治愈。

2 结 果

2.1 辅助检查结果

ECG检查：90例小儿病毒性心肌炎患儿中，均有心电图改变。69例早搏患儿中，室性早搏47例，房性早搏16例，交界性早搏7例，交界性逸搏3例；13例传导阻滞患儿中，I°房室传导阻滞7例，II°房室传导阻滞1例，III°房室传导阻滞1例，不完全性右束支传导阻滞2例，完全性右束支传导阻滞1例，左前分支传导阻滞1例；ST-T段改变38例。

X线胸片检查：心脏扩大9例，肺纹理增粗16例。超声心动图检查：心房、心室出现扩大者10例，心肌收缩功能下降者14例。心肌酶谱检查：血清肌酸激酶同工酶增高68例，血清肌钙蛋白增高34例。

2.2 治疗结果

86例患儿治愈治愈，2例转变为慢性偶发性室早，2例转上级医院治疗。

3 讨 论

3.1 急性病毒性心肌炎并心律失常的临床特点

病毒性心肌炎多由柯萨奇病毒和ECHO病毒感染所致，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变。其病理特征为心肌细胞的坏死或变性，有时可累及心包或心内膜。临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，症状的轻重变异很大：轻者可无症状或症状轻微，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。本资料显示，轻者早期仅表现为乏力、面色苍白、多汗、纳差等，缺乏特异性，逐渐可出现心悸、气促、心前区疼痛等，由于早期小儿往往不会表达，临床症状不典型，或仅有面色苍白、多汗、哭闹，甚至无自觉症状，当家长疏忽时，常常是由临床医生发现，有3例因健康检查时才发现心脏扩大、心电图异常等问题，有21例因呼吸道感染就诊时发现早搏，再进一步检查、才确诊。这要求临床医生除了仔细询问病史外，还必须做系统的详细体格检查，必要时还需做辅助检查，以便早期确诊，避免因漏诊而延误病情。重者可呈暴发型，起病急骤，短时间内出现心功能不全、呼吸困难，甚至明显心绞痛、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速等，病情凶险。

3.2 ECG检测及其临床意义

病毒对心肌的损害可为弥漫性或局限性，也可分为急性或慢性。其临床表现取决于病变的广泛程度与部位。由于心肌的炎症，肌纤维之间和血管周围有细胞浸润，重者可有心肌的变性和坏死。因此，可引起复杂的心电图改变。通过本组病例心电图分析认为小儿病毒性心肌炎临床心电图变化特点为：①男性发病率高于女性发病率；②心电图改变以早搏、ST-T段改变为最多见，传导阻滞的发生率较低，说明小儿病毒性心肌炎主要侵犯心室肌，而对传导系统侵犯较少，是与成人病毒性心肌炎的不同点之一。

3.3 心律失常

心律失常是小儿病毒性心肌炎最常见的心电图异常，其中室性早搏占首位，其次为房性早搏、单纯ST-T段改变、传导阻滞。X线胸片、超声心动图检查的阳性率较低，但阳性时诊断意义较大。所以心电图、X线胸片、超声心动图应列为重要的常规检查项目；心脏同位素扫描对于心肌炎早期阳性率较高，但晚期的阳性率低，故仅适用于早期患儿的诊断；急性期心肌酶谱增高，敏感性和特异性好，对心肌炎具有早期诊断价值。

3.4 一般治疗

多采取综合性治疗措施。本病出现心律失常是由于心肌炎所致，在治疗上以营养心肌、促进心肌细胞代谢为主，充分休息。佐以抗心律失常药物，有些患儿随着心肌炎症的消失而好转。但频发室性早搏，即使无症状也应应用抗心律失常药物，使早搏减至6次/min以下，以防止发生心室肌代偿性肥厚。静脉注射大剂量丙种球蛋白可有效预防和治疗各种感染，减少并发症，提高治愈率。9例患儿早期足量应用丙种球蛋白后明显缩短了病程，无明显副作用。

3.5 激素的合理应用

肾上腺皮质激素可抑制心肌炎症病变，减轻心肌水肿，消除过敏及自身免疫反应。本组13例重症心肌炎均早期足量应用了激素氢化可的松10mg/（kg·d），疗效显著，全部治愈。说明早期足量应用激素治疗重症心肌炎的必要性。

3.6 心力衰竭的治疗

病毒性心肌炎时，心肌应激性增高，对洋地黄耐受性差，易发生洋地黄中毒。当合并心力衰竭时，应用洋地黄剂量宜偏小，并密切观察病情，避免发生洋地黄中毒。酚妥拉明为ā肾上腺素能受体阻滞剂，主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷，降低周围血管阻力，增加周围血容量；多巴胺直接作用于心肌β肾上腺素能受体，加强心肌收缩力，小剂量时选择性地作用于多巴胺受体，使肾、肠系膜、脑、冠状血臂扩张；多巴酚丁胺通过激动β和ā肾上腺素能受体，对心肌产生较强的正性肌力作用，而不增加心肌耗氧量。所以，此时联合应用酚妥拉明、多巴胺和多巴酚丁胺，既有利于改善心脏收缩功能和周围循坏灌注，减轻外周血管阻力，增加心排血量，又无洋地黄类毒性，可作为佐治心力衰竭的首选药物。

综上所述，早期足量应用抗氧化剂、丙种球蛋白，合理应用激素、洋地黄、联合应用酚妥拉明、多巴胺和多巴酚丁胺尤为重要，可进一步提高病毒性心肌炎的疗效，静脉注射丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎有显著疗效且安全，应尽早足量应用。

[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中华儿科杂志,2000,41(2)：11.