韩钦维

（西安兵器工业卫生研究所521医院妇产科，陕西 西安 710065）

异位妊娠是妇科常见急腹症，其典型临床表现为停经、腹痛、腹腔内出血、妊娠试验阳性，与宫内早孕合并卵巢黄体破裂临床表现相同，二者较难鉴别。我院自2006年5月至2011年5月共收治初诊为异位妊娠患者840例，其中手术治疗572例，7例术中及术后病理检查未找到妊娠物，术后进一步检查诊断为宫内早孕合并卵巢黄体破裂，行清宫术（一例自然流产）后出院。现回顾分析临床资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，年龄21～36岁，1例初次妊娠，2例有剖宫产史，4例有1～3次早孕人流史。4例发病前有性生活史或劳累及剧烈运动，3例无明显诱因。

1.2 误诊情况

7例均以急性腹痛入院；有长短不一停经或阴道不规则出血史；4例有失血性休克表现；6例尿HCG阳性，1例弱阳性；7例腹部B超均提示附件区包块，盆腹腔积液，宫内均未见妊娠囊，5例子宫内膜增厚，2例宫腔内小暗区，考虑宫腔少量积血或蜕膜反应；7例阴道后穹隆穿刺均抽出不凝血。7例均诊断为异位妊娠。

1.3 治疗情况

入院时4例有失血性休克表现，急诊行剖腹探查术，3例内出血少者行腹腔镜探查，术中探查双侧输卵管均未见明显病灶，一侧卵巢有破裂口，活动性出血，术中未见妊娠物，部分切除卵巢送病理检查，提示卵巢黄体破裂。其中一例合并对侧卵巢囊肿，予以剥除后病理检查回报卵巢粘液性囊腺瘤。

2 结 果

该7例患者术后即刻检测血HCG，48h后复查，5例升高，阴式B超提示宫内孕或宫腔内小暗区，术后3～5d行清宫术，病理检查均见绒毛组织，此后复查血HCG逐渐下降。1例48h后轻度下降，患者因故出院，一周后复查血HCG高于术后当天，复查阴式B超提示宫内孕，行人工流产术见绒毛组织。1例术后第二天阴道内出血多于月经量，排出肉样组织，送病理检查见绒毛，复查血HCG呈下降趋势。

3 讨 论

3.1 误诊分析

卵巢黄体是成熟卵泡排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而形成。其直径约2～3cm，若黄体腔内大量积液，使腔的直径＞3cm，则为黄体囊肿，由于黄体位于卵巢表面，张力大，质脆而缺乏弹性，内含丰富血管，当收内外因素作用时极易发生破裂出血，刺激腹膜引起腹痛。卵巢黄体破裂有自发性破裂及外力性破裂[1]，本组4例为性生活及剧烈运动后诱发，3例为自发性破裂，卵巢黄体自发性破裂可能与卵巢充血、囊内压增加、卵巢酶系统功能过度活跃及全身凝血功能改变有关[2]，妊娠黄体产生大量的雌激素和孕激素，于妊娠6～7周前对维持妊娠有重要作用，10周后黄体功能被胎盘取代，手术切除黄体就切断了胚胎赖以生存的基础，往往导致宫内妊娠流产，本组中1例既如此。

目前B超是宫内孕与异位妊娠鉴别的重要辅助检查手段，孕囊是可靠的妊娠征象，但孕囊的出现与孕周有关，在妊娠的前5周孕囊太小，B超不易发现，诊断敏感性仅60-70%，尤其B超检查未见宫内妊娠囊而附件增厚或包块时更加难以鉴别[3]。本组入院时B超均未发现宫内妊娠囊，考虑与孕周较小有关，而合并卵巢黄体破裂，腹腔内出血使二者更易混淆。近年关于经阴道超声检查宫外孕滋养动脉的血流频谱特征的研究已逐渐增多，多数学者认为在可疑异位妊娠区探及低阻动脉血流频谱是确诊异位妊娠的重要依据之一[4]。

3.2 误诊预防

尿HCG检查仅能确定是否妊娠，要鉴别宫内孕或异位妊娠，需进一步行血HCG测定，正常宫内孕时血HCG约1.7d即增加1倍；输卵管妊娠时，由于输卵管粘膜只有表层，缺乏粘膜下组织，滋养叶细胞发育不良，HCG合成分泌显著减少，血中HCG水平较同孕周宫内妊娠时血HCG水平偏低，根据这一理论，通过动态监测血中HCG含量的变化鉴别宫内孕和输卵管妊娠；故对怀疑早期宫外孕者，如一般状况良好，病情稳定，可在严密观察下动态监测血HCG，B超动态观察宫腔变化，不必急于行手术治疗，避免给患者带来不必要的伤害。如果内出血较多，应及时剖腹探查，术前交代病情避免绝对化，术中仔细操作，全面检查，若找不到妊娠物，应警惕宫内孕可能。术后及时向患者及家属做好反馈与沟通，取得理解与配合，如果患者不需要保留本次妊娠，可先施行诊断性刮宫，送病理检查，以鉴别宫内孕和异位妊娠，做好出院后随访，以避免漏诊、误诊，以防医疗纠纷发生。

[1]朱耀奎,肖小敏.卵巢黄体囊肿破裂53例临床特征及相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(2)：99-100.

[2]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2006：40.

[3]王丽娜,崔月梅.卵巢妊娠18例临床分析[J].临床误诊误治,2009,22(4)：25-26.

[4]叶萍,钱孝纲.异位妊娠滋养动脉血流频谱形态分型探讨[J].临床误诊误治,2009,22(6)：53-55.