程洪财

（长春市人民医院骨科，吉林 长春 130051）

老年骨质疏松性脊柱骨折已成为影响人类健康和生活质量的重要骨科疾病。对社会造成经济负担，患者生活质量下降。如何预防及提高治疗水平已成为目前骨质疏松性脊柱骨折的处理重点。必须把骨折局部治疗和骨质疏松症治疗结合在一起。才能提高骨质疏松性骨折治疗效果，降低骨折不愈合及邻近椎体再骨折发生率。保守治疗、手术治疗，介入治疗各有利弊，应根据患者具体情况选择合理治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例32椎。男6例，女12例，年龄56～78岁，平均61.8岁。患者均为脊柱局部疼痛伴活动受限，且经长期对症保守治疗无效而入院，其中7例为l椎体，8例为2椎体，3例为3椎体，所有患者均无明显神经损伤症状。经X线片及MRI证实为多发性脊柱压缩性骨折。经双能X线吸收法（DEXA）测定胸腰椎骨密度证实为骨质疏松，术前在X线片上测定后凸Cobb角及椎体高度，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行术前、术后疼痛评估。

1.2 手术方法

所有患者均取俯卧位，局部麻醉，采用左侧经椎弓根入路。C型臂机透视下分别经正、侧位确定伤椎穿刺点，正位像位于椎弓根影的外上缘，侧位像位于椎弓根影1/2处。穿刺针由外上向内下指向下一椎体的对侧椎弓根进针，在侧位像中沿椎弓根方向，穿刺达椎体后缘。在正位像中针尖应位于椎弓根影外上壁。抽出穿刺针内芯，置入导针使其指向近椎体前缘下1/3，拔出穿刺针套管，沿导针置入扩张套管、工作套管，并使工作套管置于椎体后缘皮质前方2～3ram处。移出扩张套管和导针，经工作套管用精细钻扩大导针针道，当侧位像中钻头达椎体前缘，正位像中钻头靠近棘突边缘时，同向旋转取出精细钻，置入装有内芯的骨水泥推注管反复夯压骨道以夯平锐利的骨折，再次插入导针，根据椎体内导针的深度选择合适大小的可扩张球囊并置人，侧位球囊位于椎体前下方，由后上向前下倾斜。球囊内注入欧乃派克，当椎体复位满意或球囊壁靠近上下终板时停止欧乃派克注入，压力一般不超过300PSI（pound per square inch）。取出球囊，在持续X线监视下将处于团状期的骨水泥，由工作通道推注入椎体，骨水泥推注管夯压骨水泥直至其完全固化，避免其沿工作通道逆流。完成操作后，如为多发性脊柱骨折，将C型臂机平移，同法完成其他伤椎的操作。椎体注入骨水泥量1.5～7.5mL。

2 结 果

18例患者术中透视未发现骨水泥向椎体后方渗漏，术后2～48h脊柱局部疼痛均明显缓解，睡眠改善，术后次日独立下地行走自如，无脊髓及神经根受压表现，术后5～7d出院，穿刺点无感染。采用配对Z检验统计分析，疼痛视觉模拟数字评分由术前的（8.9 ±1.7）分降至术后的（2.2±0.7）分，手术前后差异有统计学意义（P＜0.01）。术后X线片测量后凸Cobb角由术前的（23.3± 3.7）。矫正至术后的（12.6±5.5）。手术前后差异有统计学意义（P＜0.01）。随访10～25个月，平均16.5个月，无并发症发生，X线片复查未发现强化椎体高度丢失，无后凸角增加及相邻椎体骨折。

3 讨 论

研究表明：椎体压缩骨折所致的疼痛是由于生物力学改变后骨折微动所导致[1,2]，罗先正等[3]认为疼痛是继发于脊柱结构改变所致脊神经后支受到牵伸，引起脊神经后支性腰背疼痛，椎体后凸成形术利用球囊的扩张来抬升终板，恢复伤椎高度，矫正脊柱后凸畸形，从而缓解疼痛。而用骨水泥注入椎体锚固微小的骨折，稳定了椎体；骨水泥聚合反应时产生热量，能破坏伤椎的感觉神经末梢，起到缓解疼痛的作用[4]；骨水泥单体的化学毒性亦可能有止痛效果。由于引起症状的椎体压缩性骨折，椎体形状的改变各不相同，因此在手术前应根据X线片、CT检查情况，个体化地进行椎体穿刺及扩张[5]。

球囊扩张椎体后凸成形术（kyphoplasty）可有效恢复压缩椎体的高度，迅速缓解疼痛，明显减少骨水泥渗漏率，降低并发症的发生率，只要严格按规程操作，是一种安全、有效、简便的治疗方法。但其作为一项新技术，尚有值得深入研究的问题。首先是适应证问题，椎体后凸成形术目前主要应用于无后壁骨折的疼痛性椎体压缩性骨折。结合我们的临床经验和国外文献报告，并非所有符合这一指征的患者都能获得满意疗效，其原因除部分患者难以确定骨折发生时间外，骨折后椎体骨密度上升和结构改变也是影响因素。对于存在明显骨质疏松但尚未发生压缩

骨折的椎体是否需要灌注骨水泥以预防骨折仍未达成共识。其次是椎体后凸成形术中骨水泥的灌注量和分布情况，选择适量的骨水泥并使其均匀充填空腔，既恢复了椎体刚度，又不致严重干扰脊柱正常的力学机制是今后的研究热点。第三是骨水泥的热损伤效应，虽然椎体血液循环丰富，有利于散热，但椎体周围有包括大血管和神经组织在内的重要结构，团块状骨水泥固化时产生的热效应是否会对周围骨质和软组织造成损伤尚须深入研究。另外，现有的椎体后凸成形术的报告病例数均较少，随访时间短，尚须长期的临床验证才能比较客观地评价其疗效。

[1]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et a1.Percutaneous verte-broplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2003,25(8)：923.

[2]Belkoff SM,Mathis JM,Jasper IE,et a1.The biomechanics of vertebroplasty：the effect of cement volume on mechanical behavior[J].Spine,2001,26(14)：1537.

[3]罗先正,郭艾,王宝军.骨质疏松症与脊柱骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1)：121.

[4]Cotton A,Boutry N,Coretet B,et a1.Percutaneous verte-broplasty：state of the art[J].Radiographics,1998,18(3)：311.

[5]杨惠林,顾晓晖,陈亮,等.后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的选择性与个体化[J].中国医学科学院学报,2005,27(2)：174.