安春芳 孙翠翔 周 瑛

（1 郑州市黄河中心医院妇产科，河南 郑州 450003；2 上海复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率有逐年增高的趋势，以输卵管妊娠发生率最高，腹腔镜在诊治早期输卵管妊娠已广泛应用于临床，自2010年1月至2010年6月采用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠50例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2010年6月50例输卵管妊娠采用腹腔镜手术的病例资料，所有病例术后病理均证实为输卵管妊娠，年龄最小者19岁，最大者46岁，19～29岁30例（占60%）30～39岁18例（占36%）40～46岁2例（占4%）有盆腔炎史20例（占40%）剖宫产史4例（占8%）再次异位妊娠2例（占4%）。

1.2 临床表现

有停经史42例（占84%）有不规则阴道流血40例（占80%）有腹痛36例（占72%）妇科检查可扪及盆腔包块感26例（占52%）阴道后穹窿穿刺抽出不凝血38例（占76%）B超附件区包块48例（占96%）血或尿HCG均为阳性。

1.3 手术方式

在全麻下行腹腔镜手术，取平卧位，常规置镜，全面检查盆腔情况，根据妊娠部位，类型，患侧输卵管情况及患者的生育要求，决定手术方式。①输卵管切除术：适用于无生育要求者；或者有生育要求，但患侧输卵管破坏严重，估计已丧失功能者；或者输卵管妊娠破裂口较大，出血较多者。②输卵管切开取胚术：适用于有生育要求，输卵管妊娠未破裂或破裂口小，出血少者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。③输卵管妊娠囊挤出术：适用于输卵管伞段妊娠者。

2 结 果

术中见输卵管峡部妊娠2例，壶腹部妊娠46例，伞段妊娠2例，30例行输卵管切除术，20例行保守性手术（18例行输卵管切开取胚术，2例行输卵管妊娠囊挤出术），术中见腹腔内出血0～500mL，平均150.77mL，术中出血量10～50mL，平均35mL，手术时间15～70min，平均36min，无一例中转开腹，无损伤周围组织，术后6h可进流质，6～12h肛门自然排气，住院天数3～4d，平均3.5d，腹部切口均甲级愈合，术后第2天常规复查血HCG，均下降》50%，出院后1周复查一次血HCG，1月内均下降至正常范围，无持续性异位妊娠发生，B超未提示包块及积液。保守性手术20例，其中16例（80%）行输卵管碘油造影示患侧输卵管通畅。

3 讨 论

3.1 腹腔镜手术在诊治输卵管妊娠中的价值

腹腔镜对异位妊娠的诊断价值得到广泛公认，腹腔镜早期诊断减少了输卵管的自然破坏，降低患者的出血量，减少了对患者的创伤，目前腹腔镜手术已成为诊断异位妊娠的金标准[1]。腹Sugantha等研究表明，输卵管保守手术中67%输卵管妊娠位于管腔内，其余为输卵管外或混合型，故约1/3病例输卵管切开取出胚囊后，输卵管管腔是完整的，因此患者术后输卵管通畅率增加，此观点成为保守性手术的理论基础[2]。腔镜手术创伤小，对腹腔脏器影响小，增加保留输卵管的机会，使选择保守性手术成为现实，对保留患者生育功能成为可能，腹腔镜放大功能可较彻底消除病灶，减少术后持续性输卵管妊娠的发生，可作为输卵管妊娠保守性手术的首选[3]。通过对50例患者术后随诊，无一例发生持续性异位妊娠，故腹腔镜手术在治疗输卵管妊娠中是安全，有效微创的，具有创伤小，手术时间短，出血少，疼痛轻，术后恢复快，粘连少，可保留生育功能等特点，患者易于接受。鉴于腹腔镜上述优点，如有腹腔镜设施，技术，腹腔镜手术是输卵管妊娠的首选方式，不仅适合于未破裂或已破裂者但血流动力学稳定的患者，对有经验的腹腔镜医生而言，配合良好的麻醉及心电监护，及时输血不充血容量，即使有内出血，血流动力学已有改变，仍可选择腹腔镜手术[4]。

3.2 腹腔镜下手术方式的选择

手术方式的选择根据：① 患者是否有生育要求。②病变部位破损程度。③盆腔粘连程度。④对侧输卵管情况。⑤患者病情，生命体征等综合分析决定。

对年轻无子女，希望保留生育功能的早期输卵管未破裂型，破口直径＜3cm，内出血不多，生命体征平稳，无盆腔感染者，可行保守性手术，但术前应向患者讲明，术中有切除输卵管的可能性。

对年龄较大，无生育要求者；或虽有生育要求，但输卵管破坏严重，估计已失去功能；或输卵管妊娠块大无法保留者行输卵管切除术，术中注意预防病并发症的发生，减少再次异位妊娠的发生[5]。

对于持续性异位妊娠的预防：对于术前HCG≥2000U/L和（或）术中妊娠组织可能不彻底，输卵管包块较大或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者，患处术中输卵管黏膜下注射MTX 50mg，局部化疗。

综上所述：腹腔镜手术治疗输卵管妊娠具有安全，及时，准确，对患者创伤小，术后恢复快等优点，是输卵管妊娠治疗中一种理想的治疗方法[6]，值得临床推广应用。但是腹腔镜手术技术要求高，术者必须经过专门训练，有一定的开腹及腹腔镜手术经验，同时选择合适的病例。

[1]赖玉娇,徐巧霖,张俊娇.输卵管妊娠腹腔镜手术101例临床分析[J].中国微创外科杂志,2005,5(3)：194-195.

[2]Sugantha SE,Webster S,Sunder E,et al.Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment[J].Hum Repred,2000,15(2)：469-473.

[3]罗丽莉,李志凌,胡瑞霞.腹腔镜早期诊治可疑异位妊娠的临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(1)：47-48.

[4]郎景和.妇科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2007：18.

[5]胡剑芸.异位妊娠98例临床分析[J].当代医学,2010,16(3)：70-71.

[6]赵芳芳,蒋晓莉,覃桂荣.腹腔镜在异位妊娠手术中的临床应用[J].微创医学,2009,4(3)：216-218.