翟红宇

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131307）

消化性溃疡包括胃溃疡和十二指肠溃疡。急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症之一，手术治疗是普外科开展的常见手术。但是，手术适应症和术式的科学掌握还存在相关值得讨论的问题。由于患者全身情况、病变程度、腹腔局部情况各异，各种手术方法均存在一定的病死率、复发率和并发症。因此，手术方法的正确选择是提高疗效、改善预后的重要因素。近年来，吉林省大安市第一人民医院年共收治消化性溃疡急性穿孔患者76例，其中手术治疗72例，获得较好的疗效。现将结果报道如下。

1 临床资料

本组76例患者中，男性69例，女7例，年龄在23～82岁，平均47.2岁；穿孔时间最短1h，最长5d，平均12.5h，超过12h者24例。其中，胃溃疡穿孔11例，十二指肠溃疡穿孔65例。从手术方式看，行穿孔修补术者15例，行胃大部切除术者54例，其中毕罗Ⅰ式37例，毕罗Ⅱ式17例，穿孔修补加高选迷切术3例。

2 结 果

本组患者均痊愈，术后出血3例，均保守治愈，无吻合口瘘，十二指肠残端瘘。平均住院时间14d。

3 讨 论

消化性溃疡急性穿孔的患者，如腹腔污染和刺激较重，可迅速引起弥漫性腹膜炎，病情危笃，一旦明确诊断，应充分做好术前准备工作，掌握适应症，选择适当的术式，术后严密观察，对提高疗效至关重要。

3.1 关于消化性溃疡急性穿孔的诊断和手术指征

消化性溃疡急性穿孔典型病例诊断不难，根据突然发生的上腹部剧烈疼痛史，溃疡病史以及明显的腹膜刺激征，容易明确诊断。但对于没有溃疡病史和临床症状不典型者，容易误诊。所以，要明确诊断，必须详细询问病史，进行全面而重点的体格检查，结合腹部X线平片和腹部透视，发现膈下游离气体，特别是诊断性腹腔穿刺，更有助于早期诊断，减少误诊率。一般来说，消化性溃疡急性穿孔除穿孔的早期诊断尚不明确，临床症状较为轻微者，患者为空腹穿孔，小穿孔，穿孔后的症状不严重者；患者初诊时离穿孔有几天，但腹内感染并不严重，或已局限化而有形成脓疡之趋势者；患者全身情况极端衰弱，或者年老不耐手术者外均应手术治疗。

3.2 单纯穿孔修补术

这种术式操作简单，手术时间短，危险性小，特别适合于急性穿孔，全身情况极差，溃疡瘢痕大位置深，溃疡与周围组织粘连广，腹腔污染严重，合并休克或并存其他器官严重疾患不能耐受较大或较长手术者。术后再进行正规的药物治疗。穿孔修补术不宜作溃疡病穿孔的主要治疗手段，因缺点是有2/3的患者溃疡未愈而需行第二次彻底手术。只要条件允许，应行病灶在内的胃大部切除术。

3.3 胃大部切除术

胃大部切除术仍是国内消化性溃疡急性穿孔的确定性手术，因为能一次解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术，缺点是对急诊患者操作复杂，危险性较大，对手术者要求技术熟练，但它是比较理想的手术方法。其适用于一般情况较好，无休克，穿孔时间在12h以内，腹腔污染不重，胃十二指肠壁水肿较轻者。

但是，在手术技术日益成熟，早期应用有效抗菌药物、麻醉和手术水平的提高以及营养支持的情况下，只要患者一般情况允许，即使穿孔时间超过12h，腹腔污染较重，亦可行胃大部切除术。但应注意，术中要细致操作，要重视彻底冲洗，术后重视腹腔引流通畅等环节，以避免手术并发症的发生，这是提高手术成功率的必要操作之一。消化性溃疡急性穿孔能否行胃大部切除术的主要因素，应取决于患者的全身情况以及胃周围组织的水肿和炎症程度。即使诊断不能肯定，或者在初步的胃肠减压等保守措施后情况并无好转，甚至更加恶化者，应毫不迟疑地立即进行手术治疗。情况极度不良的病例，也应积极创造条件，争取早期手术。

胃溃疡穿孔行胃毕罗Ⅰ式大部分切除术多无困难。因顾虑十二指肠溃疡穿孔吻合口张力过大多应用毕罗Ⅱ式胃大部切除术。在手术过程中，要重视胃内容物清除和胃冲洗，断胃后将胃残端内容物清除并以0.9%NaCl溶液灌洗干净，并将胃管拉置于输入袢以利于术后胃减压。但毕罗Ⅱ式改变了胃肠道正常生理解剖状态，术后并发症较毕罗Ⅰ式为多。

由于十二指肠溃疡穿孔多位于球部前壁靠近幽门处，在溃疡远侧切断十二指肠，残端有足够的长度可与残胃进行吻合。如能做到以下几点更能顺利实施毕罗Ⅰ式吻合：①十二指肠游离达胰头附着部。②十二指肠前壁在穿孔远侧切断，后壁靠近幽门切断，保证十二指肠后壁有足够的长度（约2cm）。③必要时切开十二指肠降部外侧腹膜或将胃后壁与胰头被膜缝合以减张。

3.4 穿孔修补加高选迷切术

十二指肠溃疡穿孔位置较低或因瘢痕浸润炎症粘连，强行切除有损伤胆总管、门静脉、肝动脉和胰管之虞。在此种情况下，选用穿孔修补加高迷切亦能达到根治溃疡之目的。但对胃溃疡仍以胃大部切除首选，它可以防止日后出血、再次穿孔和溃疡恶变。

高选迷切术仅切断支配胃壁细胞的迷走神经，消除了神经性的胃液分泌，手术沿胃小弯切断支配胃体部的迷走神经支，游离贲门及食管下端，切断沿食管壁下行的支配胃底部的神经纤维，保留胃窦部的神经支配。这保持了胃窦部的正常运动、胃排空功能以及整个消化系统功能，是一种疗效好、安全、并发症相对较少、符合生理要求的手术。但是，对手术医师的技术要求较高，容易造成迷切不完全而导致溃疡的复发。

总之，对于消化性溃疡急性穿孔，胃大部切除术是永久性减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，彻底治愈消化性溃疡急性穿孔的首选治疗方法和术式，尤以毕罗I式吻合最佳。术中彻底腹腔清创术，是提高手术安全的重要措施。球滤过率灵敏度均为100%。本研究结果表明了血β2-MG比Scr更能够准确的对肾小球滤过功能进行早期评价。

因此将血β2-MG作为肾脏疾病的常规检测指标，对病情控制和治疗观察方面有很好的临床应用价值。

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