向 五 陈凤仙 石二英 高路遥

（湖南省湘西自治州肿瘤医院妇瘤科，湖南 吉首 416000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月至2011年1月共新开展腹腔镜手术87例。年龄13～58岁，平均年龄37岁。卵巢囊肿43例（单纯囊肿14例，成熟性畸胎瘤17例，巧克力囊肿12例)，输卵管囊肿5例，输卵管积水8例，异位妊娠9例，子宫肌瘤21例（肌壁间肌瘤18例，浆膜下肌瘤3例），子宫腺肌症1例。有盆腔手术史9例（10.3%）。

1.2 主要设备和器械

杭州康基医疗器械有限公司单晶片电视腹腔镜系统，能源采用康基单极、双极电凝，电动子宫切除器。

1.3 基本操作方法和手术方式

①麻醉成功后留置导尿管。已婚患者据宫腔长度放置合适的简易举宫器。取头低臀高25°～30°膀胱截石位。维持CO2气腹压力在11～13mmHg之间。常规作四点穿刺：脐孔处作为第一穿刺点，放置10mm窥镜；右下腹麦氏点及左下腹反麦氏点作为第二、三穿刺点；耻骨联合上缘上2～3cm正中向左旁开2～3cm作为第四穿刺点，放置5mm或10mmTrocar，作为器械操作孔。②卵巢囊肿剔除术：单级电凝切开囊肿表面的卵巢皮质，自囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离囊肿，卵巢创面双极电凝止血。③异位妊娠手术：对输卵管破坏严重无保留价值且无生育要求者行输卵管切除术，对有生育要求者或包块较小者行输卵管切开取胚术。④子宫肌瘤剥除术：肌壁间注射稀释的垂体后叶素6IU。根据肌瘤部位、大小，对前壁、后壁肌瘤作横行切口，侧壁肌瘤作右上向左下或右下向左上的斜行切口，切口通过瘤体最突出部位，电凝切开肌瘤表面的浆肌层至瘤核，长度约为瘤体直径的2/3，钳夹瘤体，双极电凝边分离肌瘤与四周肌层组织边电凝创面，剥出肌瘤。用1/0可吸收线单层连续扣锁缝合全层，剥离腔较深者可先间断缝合肌层再单层连续扣锁缝合浆肌层。带蒂的浆膜下肌瘤，单极电凝切断瘤蒂，不予缝合。肌瘤经子宫旋切器粉碎后取出。

2 结 果

87例患者，84例镜下完成手术，3例中转，手术成功率96.6%。平均手术时间81min，平均出血量60mL，术后肛门排气时间10～24h，术后平均住院天数3.8d。其中附件组平均手术时间65min，平均出血量40mL，术后肝门排气时间10～20h，术后平均住院天数3.2d。子宫组平均手术时间130min，平均出血量120mL，术后肝门排气时间18～24h，术后平均住院天数5.6d。无1例合并严重并发症。

3 讨 论

腹腔镜手术具有切口小、创伤小、出血少、恢复快等优点，合理把握适应证，在基层医院开展Ⅰ、Ⅱ类妇科腹腔镜手术是安全可行的。但作为基层医院的初学者新开展腹腔镜手术仍有一定难度，合理把握适应证，掌握腹腔镜操作的基本方法和技巧是尤为重要的。刘彦等报道上海市14所医院近10年妇科腹腔镜手术并发症发生率为1.51%，主要并发症在非经验者中的发生率为有经验者的6倍（P＜0.01)。并发症的发生与手术者的手术经验有关[1]。现将我院近两年来新开展腹腔镜工作的体会、经验总结如下：

3.1 Trocar穿刺点的选择

对于初学者建议采取四点穿刺，既有利于术野暴露便于术者操作，又便于带教培养新人，手术小组全体成员的默契配合是手术成功的保证。不要过分强调单孔或双孔操作，穿刺点的多少不是衡量腔镜技术高低的绝对科学指标。建议取脐孔作为第一穿刺点，两把鼠齿钳钳夹脐轮两侧的皮肤，暴露脐孔底部，用尖刀片刀刃向上自脐孔底部向耻骨联合方向纵行切开脐孔皮肤10mm，依次切开皮下组织及筋膜层1/2至2/3，尽量不要穿透腹膜全层。脐孔处组织薄血管少，出血多不明显，同时由于筋膜层已大部分被切开，剩余组织较薄，穿刺阻力明显减少，对于初学者容易掌握穿刺力度，既能一次穿刺成功，大大提高手术成功率，又能减少因为用力过猛气腹针、穿刺鞘误伤腹内脏器。同时不直接切开腹膜可以避免手术刀对腹内脏器的切割损伤，明显减少手术并发症，提高手术成功率；有腹部手术史者视腹部手术疤痕适当调整第一穿刺点位置，皮肤疤痕顶端距脐孔＜1cm者，可将第一穿刺点沿腹中线移向脐孔上1～2cm，其余三处穿刺点可在腹腔镜直视下视腹腔粘连情况及病变情况作适当调整。

3.2 气腹针进入腹腔后常规做滴水试验，滴水试验成功后建立CO2气腹。建立气腹时注意CO2流速、流量及压力，流速、流量小，但气腹压力短时间内明显上升说明气腹针置入皮下，应立即终止充气，重新调整气腹针进针角度及深度，再次滴水试验成功后继续充气。充气完毕后改用10mmTrocar穿刺进腹时注意用两把巾钳距脐孔旁2cm垂直向上提起腹壁以增加腹腔空间，使腹壁远离腹内脏器，术者右手握持Trocar缓慢旋转垂直进入腹腔，有突破感后改向耻骨联合方向70—80°继续前进1cm左右，此时不要立即向腹腔内充气，先用主镜证实Trocar已进入腹腔后再继续充气，可明显减少皮下气肿，腹膜外气肿的发生。

3.3 卵巢囊肿手术要严格选择良性病变。术前全面仔细妇查，完善肿瘤标记物及影像学等检查，排除恶性肿瘤可能。根据患者年龄、生育要求及肿瘤类型，选择囊肿剥除或附件切除。年轻的有生育要求者尽量保留卵巢，年龄大无生育要求者可选择附件切除。术中发现可疑病灶送快速冰冻病理切片，排除恶性肿瘤后继续手术。囊肿直径＜10cm者尽量不要术中穿刺放液，以保证无瘤操作。可于囊肿表面用电凝钩电凝一小孔后电凝钩插入孔内向四周游离一周并延长切口至肿块直径1/2～2/3，两把分离钳对称钳夹卵巢皮质同时作反方向旋转，反复2～5次直径＜7cm囊肿多可完整剥除。直径＞7cm者可离正常卵巢组织界线外2～3cm处环形电凝切开卵巢皮质1/2至2/3周后一手钳夹卵巢皮质作反时针方向旋转，一手轻轻按压或钳夹囊肿利用囊肿的重力作用向反方向钝性分离。卵巢创面以双极电凝止血，电凝时先中心后边缘，以防先电凝边缘，边缘组织向内卷曲掩盖术野不利于中心部分止血。

3.4 异位妊娠手术：无生育要求或妊娠囊直径＞3cm，输卵管严重破坏者可作输卵管切除。有生育要求且妊娠囊完整直径＜3cm壶腹部、伞部妊娠者可作输卵管切开取胚术，术前于输卵管系膜内常规注射甲氨蝶呤20～40mg，术后密切监测血或尿HCG，必要时给予杀胚胎药物以防止持续性宫外孕。

3.5 子宫肌瘤剥除术：对于初学者最好选择直径5cm左右比较外凸的单发肌瘤，肌瘤太大或位置较深，手术难度增大，易残留死腔致切口愈合不良甚至感染。且手术时间延长致术中术后并发症也相应增加。

3.6 适时中转开腹：腹腔镜手术从传统开腹三维空间视觉转化为电视平面视觉，使“触觉丧失”，所以仍需开腹手术做后盾，中转开腹是降低术中术后并发症的一项重要举措[2]，尤对于腹腔镜手术开展初期。丁海英，杨晓宁报道妇科腹腔镜中转开腹率为3.15%。中转开腹的主要原因为盆腹腔粘连，有下腹部手术史和开展腹腔镜初期中转开腹率较高[3]。本组3例中转开腹，中转开腹率3.4%。3例中转开腹均发生在手术开展早期（2009年）。1例术前诊断为子宫肌瘤拟行肌瘤剥除，术中发现为子宫腺肌症立即中转行子宫全切。另两例为子宫内膜异位症既往有盆腔手术史，术中发现盆腔粘连严重中转开腹。严格掌握手术适应证后避免了中转开腹的发生。故首先要加强对患者的术前评估，严格掌握手术适应证，根据自己的操作水平及具备的医疗资源，选择合适病例，掌握由易到难循序渐进的原则。其次术中发现粘连严重，止血困难等情况以致腹腔镜下操作困难者需及时果断中转开腹，适时中转开腹有利于避免及减少并发症的发生。

微创手术因其手术切口创伤小，美观，恢复快等优点而倍受患者青眯，目前在三级以上医院已广泛开展。随着基层医院医疗技术的提高，硬件设施的改善，加之患者要求的提高，且基层医院开展妇科腹腔镜手术的效果明显优于传统开腹手术[4]，只要合理把握适应证，掌握腹腔镜操作的基本方法和技巧，在基层医院开展Ⅰ、Ⅱ类妇科腹腔镜手术是安全可行的，也是大势所趋。

[1]刘彦,张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(11)： 646-649.

[2]成九梅,段华,王金娟,等.妇科腹腔镜手术中转开腹手术的原因分析[J].中华妇产科杂志,2007,42(3)：173-173.

[3]丁海英,杨晓宁.妇科腹腔镜手术中转开腹36例临床分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(23)： 3647-3649.

[4]毛冬凤.基层医院妇科腹腔镜手术的临床应用及存在问题的临床研究[J].中国现代医生,2011,49(15)：33-34.