李小争

（运城市中心医院普外科，山西 运城 044000）

作为常见的肝脏疾病，肝硬化的临床病症给外科手术的实施带来了较大的挑战，肝硬化患者因为自身肝功能不全或者肝脏的储备能力水平较低而使得患者极易在手术过程中引发出血而导致肝功能出现衰竭[1]，在用腹腔镜技术进行伴有肝硬化的胆囊结石切除术时一定要正确的评估其手术风险，降低手术并发症的发病率。本文对合并肝硬化胆囊结石的临床治疗及其术后的情况进行了综合分析，现整理如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院自2007年到2010年间，经腹腔镜治疗的合并肝硬化胆囊结石病例共有78例，患者年龄为28～61岁，平均年龄为41.5岁。共有男性患者36例，女性患者42例。

1.2 方法

①肝硬化的指征：经B超检查，肝部有实质性回声增粗。脾静脉，门静脉呈病理性增宽，脾部肿大，经化验肝功能指标异常，凝血酶原的时间延长，肝功能的储备能力出现下降，均可被诊断为肝硬化，有慢性肝炎史和胆道梗阻史以及有血吸虫接触史的也属肝硬化范畴。按照上述标准对临床胆囊结石患者进行筛选，确定合并肝硬化的患者。②肝功能的分级：合理准确的肝功能的分级是准确判断出患者手术适应指征的关键，在本文中对患者的肝功能分级采用常用的Child肝功能评估分级标准，将78例患者分为ChildA级46例，ChildB级21例，ChildC级10例。③按照常规的腹腔镜方法建立气腹，在术野中观察判断出胆囊三角区是否有粘连，水肿的现象，根据患者的实际情况进行对应的手术方式。对于胆囊三角区的结构不清晰的，要采取顺逆行的相结合的方法，从胆囊的底部向胆囊颈逐渐靠拢分离胆囊，分离有困难的采取部分切除胆囊，残余部分进行电灼，以免对胆总管和肝管造成损害。

2 结 果

2.1 在78例合并肝硬化胆囊结石病例的总样本中，经腹腔镜进行单纯性胆囊全切除的有47例，部分胆囊切除的12例，胆总管取石引流的9例，胆囊全部切除并伴随部分肝叶切除的8例，胆囊造瘘的2例，手术用时最短的为25min，用时最长的为140min，平均手术用时为56min，术后住院时间为3～15d，平均住院时间为7.5d。

2.2 术后伴有消化道出血，肝功能不全，应激性溃疡，腹部感染，腹腔腹水等一种或者多种并非症的有39例，占总样本数的50%，其中ChildA级患者出现并发症的为19例，并发症发生率为41.3%，ChildB级患者为12例，并发症发生率为57.1%，ChildC级患者为8例，并发症发生率为80%。

3 讨 论

在临床上，肝硬化患者伴有胆囊结石的现象比较普遍，有研究表明，肝硬化患者合并胆石症的概率是肝功能正常的人的2倍。由于肝硬化患者自身肝功能不全或者肝脏的储备能力水平较低，导致了肝脏对于胆红素的处理能力降低，加上长期的慢性肝脏硬变，胆囊分泌胆汁的能力也相应下降，从而使得体内的胆红素高于正常水平，这些含量过多的胆红素与血液中的钙离子发生反应，结合成为颗粒状物质，随着该颗粒物质的增多和进一步沉淀，形成了胆囊结石。

肝硬化不仅成为诱发胆囊结石的诱因，也在临床治疗上，给胆囊结石的切除手术带来了更大的风险，手术过程中肝硬化产生的门静脉高压使患者的胆囊三角区和肝门部位以及肝部周围的韧带处出现静脉血管丛[2]，呈大量弥漫扩张生长，因为该血管丛的血管壁质地偏薄，很容易在手术过程中受到损伤，造成术中的大量出血，而出血点的不确定性，加大了手术过程中的止血难度，因此在手术过程中要谨慎操作，如出现术中出血，要及时止血[3]。 除此之外，肝功能不全导致患者体内合成凝血因子不足，凝血机制出现障碍也增大了手术的止血难度[4]。为改善患者的凝血酶原时间延长现象，要在围手术期进行凝血因子，新鲜血液以及维生素K的补充。对门静脉高压引起的胆囊三角区暴露困难的情况，要先进行胆道引流减压，再酌情进行胆囊切除手术。对于周围结构病变复杂的情况，要及时果断采取胆囊全部切除术以缩短手术用时，防止肝功能因为麻醉状态下时间过长，供血不足而受到损害。同时也可以减少手术的意外出血的概率，降低手术的风险。

为了降低合并肝硬化胆囊结石患者的外科手术风险性，在手术前要进行合理的患者肝功能的评估[5]，一般来说作为ChildA级和ChildB级的患者，无其他症状的胆石症是可以进行外科手术的指征，正常情况下，ChildA级和ChildB级的患者对于手术有耐受性，而ChildC级的患者因为其肝功能的低下导致免疫力水平远低于正常水平，因此不具备手术指征，要尽量避免采取急诊手术，以免造成患者发生肝功能衰竭，应该先着手改善患者的肝功能，提高肝储备能力，使免疫力得到增强，再进行胆囊结石的切除。

从本文来看，78例合并肝硬化胆囊结石病例的总样本中，经腹腔镜进行胆囊切除术后伴有消化道出血，肝功能不全，应激性溃疡，腹部感染，腹腔腹水等一种或者多种并非症的有39例，占总样本数的50%，并发症的发生率还是很高的，说明了肝硬化的病症使得合并胆囊结石的患者的病理特征复杂化，给胆结石的外科手术带来了很大的困难，其中ChildA级患者出现并发症的为19例，并发症发生率为

41.3%，ChildB级患者为12例，并发症发生率为57.1%，ChildC级患者为8例，并发症发生率为80%，说明相对于ChildA级和ChildB级的患者而言，ChildC级患者更容易产生手术并发症，而且并发症中多以肝功能衰竭为主，因此ChildC级患者的外科手术风险极大，对于手术的时机的选择一定要慎重。一般要经过肝功能的改善，和患者免疫力的提高后，对患者进行全面的评估，术前做好细致的相关准备后再进行二期手术。

[1]李楠,丁光辉,周国庆.肝硬化病人胆囊结石的外科处理方法[J].腹部外科,2006,19(2)：88-89.

[2]吴志勇,罗蒙.腹部外科疾病合并肝硬化门静脉高压症的处理[J].中国实用外科杂志,2008,28(3)：165-167.

[3]排组拉沙拉依阿当,白磊,赵晋明. 38例门静脉高压症合并胆囊结石患者的治疗体会[J].新疆医科大学学报,2008,31(8)：1081.

[4]吴年贵,吴心闩.肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J].临床误诊误治,2009,22(12)：56-57.

[5]李刚,杨光,刘君,崔刚.腹部疾病合并肝硬化手术后并发症的影响因素及防治[J].中国现代普通外科进展,2010,13(4)：274-276.