李斌初

(湖南省宁乡县人民医院 长沙 410600)

前列腺增生是老年男性的常见疾病,TURP是治疗前列腺增生的重要常规手术方法之一,而术后大出血是TURP最常见并发症,严重时可危及生命。我院2006年1月至2010年3月对427例前列腺增生患者行TURP手术,其中13例术后继发大出血,经及时处理止血成功,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者,年龄58～79岁,平均年龄69.4岁,术前均行直肠指检,B超,CT,PSA检查,血常规,凝血检查,肝肾功能均基本正常,合并高血压5例,糖尿病6例,术前血压及血糖均控制良好。采用连续硬膜外麻醉,应用德国WOLF或美国顺康电切镜,电切及电凝功率分别为120W、65W,灌洗液为5%甘露醇,灌洗平面距手术台60～80cm。患者取截石位,首先观察膀胱内两侧输尿管开口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的状态,根据前列腺大小决定是否行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流。先切除中叶后切除两侧叶及顶叶,最后切除前列腺尖部,在膀胱颈部至精阜远端范围内切除至前列腺包膜。术后病理均示前列腺增生,无前列腺癌。术后48h内出血7例,48～96h出血10例,术后第7天出血1例。输血8例,输血量RBC400～2000mL,平均750mL。18例术后均出现冲洗液颜色持续鲜红,加快冲洗速度仍较红,注射器抽吸出较多血凝块,血色素进行性下降,部分患者出现血压下降,心率加快。

1.2 治疗方法

根据病情采用保守及电切镜下止血。

1.2.1 一般处理 加快膀胱冲洗速度,保持膀胱造瘘管和尿管通畅。予三腔气囊导尿管内注水40～60mL,保持较大力量牵引以牵拉压迫膀胱颈,同时观察冲洗液颜色调整尿管牵拉固定方向,注意持续牵拉固定不超过24h,血色素下降明显患者予输血支持治疗。本组13例患者通过此种方法1～30h后成功止血。

1.2.2 电切镜下止血 对以上处理无效的5例患者,观察见仍有明显活动性出血,患者一般情况允许,及时再次在硬膜外麻醉下行电切镜下止血术,清除膀胱内血块,Ellik反复冲吸出血块,电切环辅助清除血凝块。术中见4例患者出血点位于膀胱颈处动脉出血,1例未见明显出血点,电凝出血点,平整创面,见冲洗液清亮后退镜。

2 结果

本组18例患者均止血成功,无再次出血,无严重并发症,未行膀胱造瘘及开放手术,于出血控制后3～5d拔除尿管、排尿通畅,痊愈出院。

3 讨论

TURP术后出血是TURP主要的并发症之一。出血原因较复杂,主要包括:(1)术者操作不熟练:前列腺周围有丰富的血管网[1],进行TURP时,镜下解剖不清晰,术中止血不彻底,切穿前列腺包膜或损伤前列腺周围静脉丛及过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤所致。(2)全身性因素:如高血压、糖尿病及便秘、咳嗽、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍以及术后过早进行剧烈活动[2]。(3)局部因素:不稳定膀胱、前列腺窝内感染、焦痂脱落等也是引起出血的因素。(4)医源性因素:膀胱颈创缘止血不确切,气囊破裂或气囊滑入前列腺窝致前列腺窝与膀胱隔离不全等。这些因素可互为关联,也可能为某种因素共同作用的结果[3]。

TURP术后早期,如出现冲洗液颜色加深,并有大量凝血块堵塞导尿管时,首先考虑出血的可能,此时应及时冲出凝血块,可加快膀胱冲洗速度,保持尿管畅通,给予患者镇静,止痛,适当止血药物,必要时辅以输血支持治疗,适当调整气囊中注水量及加大牵引压迫止血的力度,本组13例患者通过此法1～30h后成功止血。一旦膀胱内血块大量形成,冲洗失败,应立即在手术室或膀胱镜室处理,先行止痛、解痉处理后,重新置入电切镜,再用膀胱冲洗器将膀胱内凝血块清除,寻找出血点。本组5例采用镜下直视止血,操作简单,再次创伤小,效果显著,值得推广。

开放手术用纱条填塞前列腺窝或经前列腺窝止血,伤口愈合延缓,术后需住院及留置尿管时间长;用内镜止血者,并发症少,术后效果立竿见影。当然仍有再次出血的可能,开放手术同样存在此问题,且创伤大。前列腺患者多为高龄并且多合并基础疾病,短时间内二次开放手术,我们认为对患者损伤大,再次出血可能性大,我们通过对本组病例分析认为,继发出血完全可用内镜二次成功止血,不必造瘘和开放手术。

综上所述,TURP术后出血原因很多,术后观察病人应仔细,术后出血应早发现早治疗,积极查找病因对症处理,快速持续膀胱冲洗, 保持尿管畅通,结合通过尿管牵拉。如果仍不能成功止血要及时果断二次电切镜下止血,尽量不要开放手术。

[1]陈志浩.前列腺切除术后大出血的预防和处理[J].蚌埠医学院学报,2003,28(6):507～508.

[2]李传刚,潘柏年.经尿道前列腺电切术并发症的防治[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(6):477～478.

[3]邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(8):298～299.