范跃奇

(隆回县中医院 湖南邵阳 422200)

2008年6月至2010年12月,我院采用微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石108例,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组108例,男62例,女46例。年龄22～65岁,平均43岁。间断患侧腰痛97例,其中60例伴肉眼血尿,其余11例为体检发现结石。术前均经B超、尿路平片及CT诊断为上尿路结石。肾结石99例,其中鹿角形结石14例,铸形结石5例,多发性肾结石68例,开放取石术后复发9例,合并肾积脓5例,合并肾功能不全8例。输尿管上段结石27例。108例患者伴有不同程度的肾积水。31例曾行体外震波碎石治疗。单侧肾功能不全54例。伴发热13例,脊柱侧弯1例。

1.2 方法

硬膜外麻醉下取截石位,行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管,尽可能将导管插入肾盂,并保留导尿管。再俯卧位,垫起肾区腹部。在C形臂X线机引导下在患侧12肋下与腋后线至肩胛线之间的区域选择穿刺点,从输尿管导管注入造影剂,用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后拔出针芯置入斑马导丝,使用筋膜扩张器从F8依次扩张至F18留置工作鞘。经工作鞘插入F8/9.8Wolf硬性输尿管镜,找到结石后,用气压弹道碎石杆将结石击碎。小于经皮肾通道的结石可直接用取石钳取出或用水流冲出,大于皮肾通道的结石先碎石,再取石。多发结石或鹿角样结石如穿刺的肾盏与其他肾盏结石角度过小(<90°),在X线监视下建立第二通道取石。如结石过大或术中出血多,则采用二期取石。取石后输尿管内放置F5双J管内引流,F16肾造瘘管外引流。术后5～7d如引流尿液无出血,复查尿路平片无结石残留,可拔除肾造瘘管。有结石残留者需二期取石。3～4周后在膀胱镜下拔除双J管。

2 结果

108例患者中,一期清除101例,清除率为93.5%;二期清除7例,清除率为6.5%。在108例肾结石中,101例一期取石,术后复查,89例无结石残留,20例有细小结石残留,2～3周后复查,其中16例结石完全排净,4例残留结石>0.5cm,经体外震波碎石术治疗一次,2周后复查尿路平片提示结石排出;7例二期取石患者,均为鹿角样结石,2次取石间隔7～10d,其中3例直接二期取石,1例在一期取石后5～7d行体外震波碎石术治疗1次,体外震波碎石术治疗7d后行二期取石,3例二期取净结石,3例二期取石后仍有较大结石残留,术后行体外震波碎石术治疗,其中1例1～2个月后复查尿路平片提示结石排除,2例因术后患侧肾功能不能恢复,结石未能完全排除。27例输尿管上段结石均1次清除。6例鹿角样结石因手术时间长(>210min),术中渗出多,术后腰部肿胀、疼痛,2d后好转。5例肾积脓患者术后高热,体温38.0～39.0℃,经消炎和对症治疗3～5d治愈。108例术后随访3～10个月,平均6个月,经B超、尿路平片及CT检查未发现肾盂输尿管狭窄及结石复发。

3 讨论

首先,建立良好的皮肾通道是皮肾镜气压弹道碎石术成败的关键。穿刺点选在12肋下腋后线至肩胛线之间的区域。通过输尿管逆行插管注入生理盐水,人为造成肾积水,能提高穿刺成功率。术前应根据结石和肾积水情况选择合适的皮肾通道,原则上要考虑被穿中的肾盏是否能最大限度地观察各个肾盏和将结石清除。一个皮肾通道取石效果不满意时可采取多通道,不要为减少通道而强行操作,这样很容易造成盏颈撕裂,造成不可控制的大出血。其次,取石技巧亦很重要。操作中要时刻保持视野清晰,脉冲水流灌注辅以导管逆行冲洗更能使视野清晰,避免损伤黏膜,加快取石速度。对于小的结石不宜将结石击得太碎,以能钳出通道为宜;对于大的结石,尤其是铸形或鹿角形结石,应尽量粉碎结石,使结石的直径小于通道,利用灌注泵和逆行导管注水的脉冲水流,把碎石冲洗出来。用双通道冲洗,以加快取石速度,缩短手术时间,还可以减少取石钳的损耗[1]。对结石合并肾积脓的患者不应强求一期取石,感染重的要先引流,严重时引起感染性休克。对开放手术后残留结石和复发结石,采用此方法取石,显示出明显的优势。而在经皮肾穿刺取石中,术后肾脏多粘连固定,肾内常有不同程度的积水,穿刺容易成功,取石较为容易。但部分开放手术后的肾脏有位置和形态改变,穿刺前最好行肾脏CT扫描,了解解剖学改变情况[2]。作为县级医院,在开展微创手术时,由于条件限制,应尽量选择难度较低的手术,以避免不必要的风险。

综上所述,经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石成功率高,具有创伤小,恢复快,并发症少,安全高效,尤其对于开放手术后的结石病患者,手术难度和风险都不大。值得临床推广。

[1]李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18:5l6～518.

[2]覃斌,黄向华,李长赞,等.微造瘘经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志,2008,8(11):1052～1053.