季俊红

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是食管癌的主要治疗方法，而吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症，死亡率高达5%[1]，2008～2010年我科食管癌术后发生胸内吻合口瘘5例，通过对患者进行综合、有针对性的护理，取得了满意效果，现将其护理体会介绍如下。

1 临床资料联

我院2008年1月至2010年12月共收治食管癌患者50例，男40例，女10例，年龄50～78岁，术后并发胸内吻合口瘘5例，2例经食管造影提示吻合口瘘，3例胃管内注入亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊，吻合口瘘发生的时间在术后5～21 d之间，5例均好转出院，住院天数40～60 d，平均50 d。

2 术前护理

2.1 心理护理 绝大多数食管癌患者治疗信心不足，对手术存在焦虑、紧张、恐惧心理，加之病情复杂，患者会感到焦虑、痛苦、针对这些特点，护理人员应加强患者和家属的沟通，了解其心理状态而针对性心理疏导，以增强患者战胜疾病的信心。

2.2 营养支持 食管癌患者因不同程度吞咽困难，导致进食减少，营养不良，水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，因此需改善患者的营养状况，提高机体抵抗力及免疫力，鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化食物，对消瘦、营养状况或进食困难患者，要评估有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，必要时遵医嘱输液、静脉高营养，适当给予输血，补充白蛋白[2]。

2.3 口腔卫生 食管癌根治术后，口腔与食管吻合口距离缩短，通过吞咽可将口腔内细菌带到吻合口，易引起吻合口感染，术前指导患者用软毛牙刷刷牙，2次/d，餐后漱口，保持口腔清洁，积极治疗口腔感染性疾患。术后进行口腔护理2次/d，观察口腔黏膜变化。

2.4 术前食管的准备 患者术前3 d常规给予抗生素及胃炎合剂口服，以减少或消除食管炎症水肿，有利于吻合口早期愈合，术前晚予以禁食禁饮，术晨留置胃管。

3 术后护理

3.1 严密观察病情变化 严密观察患者生命体征，胸腔闭式引流液的颜色、性质及量，认真听取患者的主诉，若出现以下情况应高度警惕吻合口瘘的发生:突然发热、发热不退或退而又升，白细胞升高，心率增快，胸闷、气促胸痛、胸腔引流液为混浊液或混有食物残渣，口服亚甲蓝液至胸腔引流管中流出，即可确诊。

3.2 胸腔闭式引流护理 ①妥善固定并定时挤压胸腔引流管，防止管道堵塞;②观察引流液的颜色、性质、量的变化并准确记录;③防止折叠、牵拉，以保持胸腔引流管通畅，鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，观察水柱波动和有无气体排出;④长时间留置引流管，可能压迫管口周围皮肤，渗出液沿引流管壁外流出，形成局部感染，应保持敷料清洁干燥，每日更换，并用氧化锌软膏涂抹周围皮肤;⑤胸腔冲洗:每日用生理盐水500 ml加庆大霉素16万U和0.5%甲硝唑注射液250 ml交替胸腔灌洗，1～2次/d，在患者体温下降和胸腔冲洗澄清后，逐日减少冲洗量直至停止。

3.3 胃肠减压护理 保持有效的胃肠减压，一旦发现吻合口瘘即要禁食，保持胃肠减压管通畅，妥善固定，防止脱落，详细准确记录24 h引流液的性质、量及变化，必要时胃管间断抽吸，待胃肠功能恢复时遵医嘱拔管[1]。需做好患者及家属的心理护理，防止患者因厌烦心理而出现自行拔管现象，每班护士应检查胃管固定情况。

3.4 加强营养支持治疗 我科食管癌术后常规留置经鼻插入的空肠营养管，早期给予能全力500～1000 ml，20～30滴/min，经营养管持续滴入，无腹痛、腹泻、腹胀等不适，既保证营养又可减少吻合口张力，以利愈合，待患者胃肠功能恢复后，可逐渐用米汤、鱼汤、牛奶等流质食物代替，如无不良反应，可逐日增量，2～3 d改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快过量，同时做好饮食宣教并密切观察。

4 讨论

吻合口瘘的发生一般与高龄、全身状况、吻合时的操作、吻合方式、食管与胃壁血运、术后消化道梗阻、呕吐、胸胃扩张、胸内感染等有关。虽然通过术前纠正患者营养状况，术中采用合理科学的吻合方法及熟练的吻合技术，术后保持有效的胃肠减压和胸腔引流，供给充足的营养，加强饮食护理等预防措施使吻合口瘘的发生率明显降低，但其不可预料性和发生后的危险性仍使其不可忽视，因此做好充分的术前准备和良好的术后护理是预防治疗吻合口瘘至关重要的前提，护理人员要对患者施以高质量的护理，并严密观察病情，预防食管吻合口瘘的发生，降低病死率。

[1]杜贾军，彭忠民.胸外科并发症学.北京:军事医学科学出版社，2003:55-63，198-203.

[2]冯丽丽，朱绪梅.食管癌根治术后早期肠内营养支持的护理.中国现代医生，2007，46(10):114-115.