田雪峰，朱 莉

患者女，50岁。肛门内肿物脱出20余年，加重1年。大便时肿物脱出肛门，便后肿物可自行还纳，大便规律，排便通畅，无便血及肛门疼痛，无腹胀、腹痛，未做系统治疗。视诊：左侧卧位，肛门呈散开状，蹲位直肠全层脱出，脱出物长达15 cm，呈圆柱状。指诊：肛门松弛无力，脱出物触之较韧。诊断为重度直肠脱垂。在腰麻下行手术治疗。取截石位，充分暴露脱垂的直肠黏膜顶端，距肛缘约15 cm。分别在3、7、11点距肛缘1.5 cm处纵行钳夹直肠黏膜，以2/0可吸收线行“8”字缝合至脱出的顶端，以1∶1消痔灵注射液，对3个结扎的缝合链间松弛的直肠黏膜行黏膜下注射，至局部黏膜凸起变白，共约70 mL。将脱出的直肠还纳，在6点、12点距肛缘 2 cm处行横向弧形切口，暴露外括约肌，以2/0可吸收线在外括约肌行折叠纵行缝合。在3点、9点距肛缘2 cm处用腰穿针吸取1∶1消痔灵注射液，穿入皮下、皮下组织及坐骨直肠间隙，继续向前进针约 4 cm，进入骨盆直肠间隙。另一手食指进肠腔仔细触摸直肠壁，确保穿刺针没有穿透直肠壁。注射消痔灵，边退针边推药，使药液扇形、均匀分布。然后做直肠后间隙注射，取肛门与尾骨皮肤中点进针，以另手食指引导进针约7 cm，进入直肠后间隙，注射方法同前。三部位注射药液总量为50 mL。以消炎痛栓纳肛，敷料固定，留置导尿管。术后前4 d给予抗生素、补充营养及能量肠外营养支持，控制大便，配合中药坐浴、中药补中益气汤加减方口服。术后第5 d有肛门坠胀不适感，考虑为消痔灵黏膜注射后炎症刺激引起，每天给予甲硝唑、庆大霉素混合液保留灌肠，术后第9 d出院，随访至今，脱垂症状无复发。

直肠脱垂属于肛肠科较为严重的疾病，临床表现主要有脱出、肛门坠胀、便秘、排便不畅、肛门潮湿等症状。中医对于直肠脱垂的病因从中气下陷、肾气不固、气血两虚等方面考虑。目前的发病学说有两个，一是滑动性疝学说，另一个是肠套叠学说。随着人们生活水平和自我保健意识的提高，直肠脱垂在临床上发病率已逐渐下降。本例属于重度直肠脱垂，治疗首选手术。因为直肠脱垂的原因较多，加上患者的个体差异较大，手术方式多种多样，但手术的复发率在16.8%[1]，并出现有并发症。本例采用的直肠黏膜柱状结扎术，可起到直肠瘢痕支持固定的作用；消痔灵注射术可保证黏膜与肌层固定；肛门紧缩术是为了使松弛的肛门紧缩，使直肠不再脱出；直肠周围注射术是使直肠与周围组织产生粘连固定。术后第5 d肛门坠胀不适，第6 d出现截石位12点处横切纵缝处局部感染，应考虑为术后并发症。术后患者恢复较好，疗效满意。当然患者术后9 d出院，观察时间较短，疗效评价还需长期跟踪随访，对于本术式治疗重度直肠脱垂的并发症、术后后遗症还需大量临床病例论证。

[1]张有生,李帅.直肠脱垂三联术[J].中国肛肠病志,2005,25(1):14