金林峰,徐跃根,杨东方

后路短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折是常用的手术方法,但存在术后伤椎椎体高度恢复不良、矫正丢失、内固定器械松动断裂等一系列问题。我院自2006年9月—2008年6月,使用经伤椎椎弓根螺钉固定即三椎六钉法治疗28例,取得良好效果。

1 临床资料

本组28例,男17例,女11例；年龄22～55岁,平均36岁。高处坠落伤12例,交通事故9例,重物砸伤7例。脊髓神经功能按Frankel分级,C级4例,D级8例,E级 16例。X 线检查,Cobb角 21°～36°,平均27.6°。

2 治疗方法

全身麻醉。俯卧位,后正中切口,先行伤椎上下椎植入椎弓根螺钉,伤椎骨折部分位于伤椎上方者,伤椎椎弓根螺钉斜向下方。伤椎骨折部分位于伤椎下方者,则伤椎椎弓根螺钉斜向上方。将伤椎椎弓根螺钉固定在连接棒,将上位椎体与伤椎螺钉适当撑开,恢复椎体高度,纠正后凸。无神经损伤者,取自体髂骨或人工骨植于关节突关节及横突间;有神经损伤者,行椎板切除减压,将减压后碎骨块及自体髂骨植入横突间及小关节间。

3 结果

本组28例均得到随访,随访时间6个月～3年,平均14个月。无切口感染、神经功能损伤加重发生,无断钉。Cobb角恢复到平均5.2°。脊髓功能Frankel分级较术前明显改善。术前C级4例,恢复到D级1例;术前D级8例均恢复到E级。

4 讨论

由于二椎四钉固定是利用相邻椎体跨椎体间关节后路撑开复位及固定,前提条件是伤椎与相邻椎体相连的前、后纵韧带和纤维环大部分完整,才能在纵向撑开时对伤椎产生拉力。当椎体发生爆裂性骨折后,其上位相邻椎间盘会有严重损伤,并有一部分纤维环从伤椎剥脱,影响复位,对伤椎高度的恢复不理想。同时由于平行四边形效应,对伤椎稳定性控制不理想,易发生侧向不稳。

李晶等[1]报道,在骨折椎及上位椎体之间韧带损伤,若骨折椎与下位椎体之间韧带连接完整,可在骨折椎上植入椎弓根螺钉,建立一个支点,在骨折椎与上位椎体之间纵向撑开,通过牵拉椎间盘使压缩椎体高度恢复。Dick等[2]报告,在牛腰椎模型上行六钉固定和四钉固定生物力学实验比较,发现六钉固定具有明显的优势,轴向承载能力增加160%,抗屈能力增加48%,抗扭转能力增加38%。袁强等[3]对脊柱结构生物力学实验分析表明,传统四钉固定时,脊柱不传递弯矩,全部弯矩由内固定承担;而伤椎置钉后,其上下位螺钉所受的弯矩是四钉固定的50%～70%,34%～44%的弯矩通过脊柱传递,提示骨折椎置入螺钉可显著改善螺钉的应力分布,减少螺钉负荷。

生物力学实验表明,椎弓根提供至少60%的拔出力强度及80%的轴向刚度,而椎体松质骨仅提供15%～20%的拔出力强度。由此可见，椎弓根对螺钉的把持起主要作用,只要椎弓根完整,伤椎椎弓根螺钉就能产生生物力学稳定性。通常大部分胸腰段椎体骨折,伤椎中下部分相对完整,而伤椎椎弓根螺钉长度相对较短,只要置入螺钉的钉道周围骨质完整,就能对置入螺钉提供足够的牵引强度。

经伤椎椎弓根螺钉固定是安全的,可以有效地避免以往“四钉”固定中出现的伤椎高度恢复不佳,平行四边形效应所致的侧向不稳，可增加脊柱稳定性,减少内固定断裂、松动风险。

[1]李晶，吕国华，王冰.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究［J］.中华骨科杂志，2005，25（5）:293.

[2]Dick JC,Jones MP,Zdeblick TA,et al.A biomechanical compari⁃son evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation［J］.Spinal Disord.1994,7（5）:402.

[3]袁强，田伟，张贵林,等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用［J］.中华骨科杂志，2006，26（4）:217.