张 博

(河南中医学院第一附属医院儿科医院,河南郑州 450000)

丁樱,主任医师、教授、博士生导师,享受政府特殊津贴专家,现任河南中医学院儿科学科带头人,河南中医学院一附院儿科医院院长,中华中医药学会儿科专业委员会副主任委员,全国中医药高等教育学会儿科教学研究会副理事长,河南省中医药学会儿科专业主任委员,河南省医师协会儿科分会副会长,国家“十一五”科技支撑重大疑难病项目"小儿紫癜性肾炎中医综合方案的示范研究"首席专家。丁教授从事儿科教学、临床工作四十余年,总结出自己独特的辨证规律和治疗风格,于 2002年获得河南省科技进步二等奖,2005年获中华中医药学会科学技术二等奖以及部级二等奖 1项,省级二等奖 3项,三等奖 4项。近几年完成国家“七五”、“十五”攻关项目各 1项,研究和开发国家新药 1项,主持部省级科研项目 8项,先后在国家级医学刊物上发表学术论文 61篇,编写国家规划教材《中医儿科学》及医学专著 18部,被国内多所高校及香港大学邀请讲学,并公派赴新加坡、美国、加拿大等国家进行学术交流,在专业领域内颇有影响。

小儿遗尿是指 3岁以上的小儿在睡眠中小便自遗的一种病症。本病的发病率较高,临床较为常见,在古代医藉中称之为“遗溺”,患儿常在夜间遗尿,伴随做梦,有时一夜数次或数夜遗尿 1次,轻重及持续天数不一,也有持续多年至青春期即自愈,患儿有日间精神紧张或有尿频、尿急。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,现将丁教授治疗小儿遗尿经验介绍如下。

1 从肾论治

丁师治疗小儿遗尿多从补肾固涩入手。皇甫谧在《针灸甲乙经》中曰:“虚则遗溺。”清代陈飞霞也谓:“小便自出而不禁者,谓之遗尿,睡中自出者,谓之尿床,此皆肾与膀胱虚寒也。”遗尿多因肾虚膀胱失约为主,肾主水,为先天之本,与膀胱相表里。《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”《素问·宣明五气》曰:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”丁师认为,小儿脏腑娇嫩、形气未充,肾常虚,后天易失于调养,素体虚弱则肾气不固,肾气失养不足以蒸化、固涩,开合失司,膀胱失约,可导致水液失其常度。临证时多见患儿睡眠中遗尿量大,一夜数次,反复难愈,伴有面色苍白、形寒神怯、四肢欠温、舌淡苔白、脉沉或细弱,患儿的父母或兄弟姐妹中也有较高的遗尿发病率。《灵枢·本输》曰:“虚则遗溺,遗溺则补之。”故治疗上,从下焦虚寒入手,肾气虚为本病的关键,采用温养下元、固涩膀胱之剂。用药多温肾固涩为主,常用枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子治疗,并且指出,这些药温肾固脬收敛止遗,虽性味偏温,但不辛热,可用于各证型的遗尿。

2 从肝论治

丁师认为肝脏的功能失调也是本病的另一个重要原因,具体表现在以下两个方面:肝主疏泄,肝的疏泄功能有调畅气机、通畅血行、通利水道的作用,而且足厥阴肝经环阴达腹,若肝失疏泄,气机郁结,郁而化热,湿热下注移于膀胱,致使膀胱开合失司而发为遗尿。《景岳全书·遗尿》曰:“治水者必须治气。”另一方面,肝肾同源,《格致余论·阳有余阴不足论》记载:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”肝主疏泄,肾主封藏,二者之间存在着相互为用、相互制约的关系。肝主疏泄调畅,令肝气调达,肝血充足,与肾气藏泄互用滋生肾精,肝气疏泄可促进肾气的开合有度。临证时丁师采用疏肝理气之法,使肝气条达,气机通畅,则各脏腑功能正常。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所言:“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化。”

3 从脑论治

遗尿之证必安其神。遗尿关乎心肾,与情志有关。脑为髓海,主精神意识,心主神明,脑主元神以协助心神控制人的精神意识、思维及脏腑的功能活动。肾又主髓,脑为髓海,肾虚则脑髓不足,小儿心神未开,心脑司意识反射之功能不能发挥,遂引发遗尿。《类证治裁·卷三》曰:“脑为元神之府,精髓之海,实记忆所凭也。”临床上不少患儿遗尿时酣睡朦胧,尿意至而不觉醒,甚至家唤而不醒,丁师认为,在补肾壮髓的基础上加以醒脑调神之品方可获甚效。另外,患儿长期忧郁寡欢,复加恐惧不安。《素问·举痛论》曰:“恐则气下……惊则气乱。”患儿恐惧不安,饮食欠佳,惊恐则伤肾,致肾气失于固摄而使遗尿之证加重。

4 病案举例

患儿,女,5岁半,2007年 7月 29日初诊。主诉:遗尿已两年余,经用中西药治疗数月效果不显。患儿近十天来睡中经常遗尿,夜寐较深,不易唤醒,轻则每夜遗尿 3～4次,重则 5～6次,醒后方知。症见:神疲乏力、面色苍白、形寒肢冷、纳差乏力、小便清长、大便不成形,舌质淡、苔薄白、脉沉细。尿培养及 X线片检查均未见异常。证属脾肾两虚,治宜补益肾气、固涩小便。处方:菟丝子10 g,枸杞子10 g,覆盆子10 g,五味子6 g,桑螵蛸12 g,益智仁 12 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,鸡内金10 g,砂仁3 g,黄连9 g,甘草10 g。14剂,水煎服,并嘱其家长注意精神安慰,消除其恐惧心理,晚间少饮水,并提醒让其小便。二诊:患儿服药后仍尿床,每夜 1～2次,但夜间能唤醒,咽红,舌质淡,苔薄白,脉数。处方:菟丝子10 g,五味子6 g,覆盆子10 g,桑螵蛸 12 g,枸杞子10 g,益智仁12 g,石菖蒲12 g,郁金 12 g,乌药6 g,板蓝根 15 g,桔梗 6 g,冬凌草 12 g,甘草 10 g。14剂,水煎服。三诊:患儿服药后夜尿 1次,量少,舌质淡,苔薄白,脉数。处方:菟丝子 10 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,益智仁12 g,桑螵蛸 12 g,枸杞子10 g,覆盆子10 g,五味子6 g,鸡内金10 g,砂仁3 g,黄连9 g,甘草10 g,炒槟榔12 g,鸡血藤12 g,地肤子10 g。14剂,水煎服。药尽而愈。

按 该病例中医辨证为肾气不足、心肾失交,故给予遗尿方加减,方中菟丝子、桑螵蛸、枸杞子温补肾阳以暖膀胱,覆盆子、五味子滋肾敛阴以缩小便,黄连、郁金、益智仁、石菖蒲交泰心肾,鸡内金、砂仁健脾理气。诸药合用,温补肾阳、清心滋肾,配合生活调护,清补兼施而收效。

5 讨 论

综上所述,可见辨治遗尿须从五脏一体的观念出发分析病机,不可片面责之肾与膀胱。丁师以调补心肾、疏肝理气为法,拟遗尿方加减治疗本病,疗效确切。方中菟丝子温肾壮阳力强;枸杞子填精补血见长;五味子五味皆备,而酸味最浓,补中寓涩,敛肺补肾;覆盆子甘酸微温,固精益肾;柴胡、郁金疏肝理气解郁,使肝气得以条达;党参、白术升阳益气;当归调补气血;泽泻健脾燥湿,兼利气机;石菖蒲性温味辛,归心、胃经,有醒脑开窍宁神之功,《神农本草经》称其可“开心孔、通九窍”,肾为水脏,与心火息息相通,常用石菖蒲交通心肾、疏通经气、制约膀胱;鸡内金健脾益气;甘草性平味甘,既能益气和中,更能调和于寒温宣降之间。

另外,丁师认为药物治疗的同时,对患儿的心理和行为教育疏导也是非常重要的,嘱患儿注意饮食起居,在白天尽量多饮水,使膀胱容量扩张,当患儿要排尿时,嘱其适当憋尿,增大膀胱容量。患儿不可过度疲劳,晚饭后及睡前最好不要吃流质食物,少喝水,以减少膀胱尿量,根据既往尿床时间定时用闹钟唤醒或由家长叫醒患儿,使患儿能及时觉醒排尿,并逐渐养成每晚能自行排尿的好习惯,家长要鼓励患儿克服遗尿习惯,尽量减少患儿的紧张情绪和心理负担。本病病程较长,要坚持治疗,坚定治愈的信心。总之,药物治疗再配合正确积极的治疗态度,治疗小儿遗尿临床效果明显。