杨 旸,赵 明,邓森涛

(成都中医药大学,四川成都 610075)

1997年 WHO统计数据显示[1],慢性阻塞性肺疾病(COPD)居慢性非传染性疾病第2位,全球范围内约有 6亿人罹患此病,每年造成 300万例患者死亡。据文献报告[2],中国城市COPD死亡率居第4位(13.89%),农村居第1位(20.04%),全国C0PD患者多达 4 000万例,每年因此死亡者 100万例。新近慢性阻塞性肺疾病(COPD)流调结果显示[3],我国 40岁以上人群 COPD患病率为 8.2%,而反复出现的COPD急性发作(AECOPD)对肺功能损害严重。正确认识AECOPD,尽量减少急性发作次数,延长急性发作的间隔时间,对于COPD发病率高的我国来说具有重要意义。COPD急性发作属于中医学“喘证”的范畴。中医学在“喘证”的病因、辨证与治疗上都具有先进性。本文着重就《伤寒论》中小青龙汤对“咳嗽”与“喘证”的治疗优势进行探讨分析,以供大家在中医药的临床运用方面参考。

1 现代COPD产生的特殊环境

中国是一个人口大国,到目前为止,抗生素的滥用仍然在基层临床医疗中广泛存在,从中医理论的角度分析,这正是我国 COPD高发的重要原因。COPD初发时往往仅表现为轻微的上呼吸道感染,这一类病症可归为中医学的“咳嗽”。中医学将“咳嗽”分归五脏,分别属于心、肝、脾、肺、肾,不同于现代医学以致病菌种为标准的分类。这种通过症状对咳嗽进行辨证的方法,始于《素问·咳论篇》,曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”中医学个体化诊疗的特征,由此可见一斑。使用抗生素类药物静脉滴注,在临床医疗上具有重要的正面意义,它有效控制了大部分的急性感染,对于“咳嗽”中归属于心、肝、肺的几类,可以有效地解除心火上炎、邪热乘肺、木火刑金等的病因,使邪去正安。但当遇见寒湿困脾,贮痰于肺,甚或脾肾阳虚的咳嗽,抗生素就只能暂时控制症状,而患者会在短时间内反复发生上呼吸道感染,且脾肾的虚损在抗生素的清热解毒作用下,反而更加严重。同时静脉滴注意味着向本已出现水液代谢障碍的人体内输入大量的液体,必定会导致水饮停聚,日久炼液成痰,胶着于肺,酿生“喘证”。在这整个过程中,抗生素的使用不仅无法从根本上解除病因,反而在客观上促进了“咳嗽”向“喘证”的进展,使普通的咳嗽一步一步发展成慢性阻塞性肺疾病。

2 《伤寒论》对喘证病因病机的相关论述

关于水液代谢障碍引起的病证,《伤寒论》中多有记载,如第 127条:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。”描述风寒侵袭,治疗失当,进而内传影响气化,导致停水的病理情况。又如第 75条:“发汗后,饮水多必喘。以水灌之亦喘。”则说明了饮水导致水饮内停,引起喘息症状的病机。更关键的则是第 40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”列出了饮停心下的多种症状,明确指出小青龙汤乃解表化饮的代表方剂。曾经反复感受风寒,又大量使用抗生素静脉滴注的患者,往往容易出现太阳寒水之气运行受阻,停于心下的病机变化,此乃外有表寒、内有水气,而小青龙汤就可有效驱寒逐水,避免因输液造成饮停,正对病机。

3 小青龙汤的优势治疗原理

第40条所述“渴”、“噎”、“喘”一类症状属于上焦,“小便不利”、下利则属下焦,这些证并非一定要出现,但由此我们可以推出它们出现的机理均为寒饮内停。小青龙汤以麻黄辛温发汗,桂枝辛温解肌、通阳散寒,二者相合而开太阳;又令半夏与干姜相配,温化中焦水气;细辛佐麻黄,使风寒之邪从少阴出太阳,细辛又佐干姜,散肺肾之寒,化内在之饮;再加五味子与白芍,养营阴,防耗散;再则,甘草配干姜温中,甘草配芍药酸甘化阴,甘草配桂枝辛甘化阳,使药的调和作用发挥到极致。同时,干姜、细辛、五味子 3药之合,以温、散、收相互为用,更加强了本方化痰饮的作用。

4 病案举例

患者,女,52岁,2010年 4月 11日初诊。主诉:咳嗽11 d。现病史:11 d前患者无明显诱因出现咳嗽,无鼻塞、清涕、恶寒发热,未经特殊治疗;9 d前自觉发热,体温计示 38.7℃,遂往社区医院就诊,被诊断为急性上呼吸道感染,给予先锋霉素等药品治疗(具体不详)。患者连续用药 3 d后体温维持在37.1～37.5℃,但咳嗽未见明显缓解,并逐渐出现气紧,前半夜恶寒,后半夜发热,无汗,皮肤干燥,舌淡红,苔白厚,脉紧。辅助检查:胸部平片未见明显异常。西医诊断:急性上呼吸道感染。中医诊断:咳嗽,证属表寒内饮。治以散寒解表、温肺化饮,给予小青龙汤加减治疗。处方:炙麻黄15 g,桂枝 30 g,炮姜20 g,细辛 5 g,法半夏10 g,云茯苓15 g,白芍30 g,炙甘草 15 g,款冬花 15 g,炙紫菀 15 g,神曲30 g,砂仁 10 g。每日 1剂,水煎服。3剂后患者气紧消失,咳嗽已缓解,诉药后汗出,之后未再感夜间寒热。

5 总 结

笔者曾以小青龙汤为主方,治愈多例反复伤于风寒输液之后咳嗽的患者,初识小青龙汤用于临床的效验。而通过对咳嗽向喘证发展过程的分析,笔者相信能通过对小青龙汤的灵活运用,有效治疗COPD,在COPD尚未形成的时候,阻断从上呼吸道感染到慢性支气管炎,再到慢性阻塞性肺气肿乃至慢性肺源性心脏病的发展过程。

[1]American Thoracic Society,European Respiratory Society. ATS/ERS statement on pu lmonaryrehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2001(173):1390-1413.

[2]朱元钰.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2002: 1294.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.