张文洛,曹悦鞍

格林-巴利综合征(Guillaine-Barre syndrome,GBS)也称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,是以周围神经急性炎性脱髓鞘为特点的临床综合征[1],病因及发病机制尚未阐明,一般认为是自身免疫性疾病。GBS主要表现为对称性四肢麻木、无力,常累及颅神经,重者可出现呼吸肌麻痹而危及生命。脑脊液呈蛋白-细胞分离现象,肌电图提示周围神经脱髓鞘和(或)轴索损伤。本病诊断多依靠临床表现及辅助检查。GBS缺乏统一的治疗方法,目前主要的治疗方法包括免疫球蛋白、血浆净化(plasmapheresis,PP),对于激素的应用尚存一些争议。本文对1例重型GBS患者采取免疫球蛋白、PP联合治疗,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

患者 ,男性,66岁,因“咳嗽、咳痰、发热 8 d,上腹痛3 d”,于2011年 2月 13日入院。患者于2011年2月5日左右因咳嗽、咳痰、发热等症状,在外院诊断为“上呼吸道感染”,对症处理后好转。2月10日出现上腹痛,外院就诊后诊断为急性阑尾炎,经内科保守治疗3 d无明显效果,腹痛进行性加重;来我院急诊化验血淀粉酶31 U/L,尿淀粉酶567 U/L,并以“急腹症”收入我院。入院查体:体温37.8℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa);神清语利,自动体位;双肺未闻及干湿性啰音,心率72/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹部膨隆,无腹壁静脉曲张及肠型、蠕动波,腹软,左上腹轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃,移动浊音阴性;颅神经检查无异常,肢体深、浅感觉无异常,肌力、肌张力、腱反射无异常,巴氏征等病理反射未引出。

入院后,经血、尿、生化等化验及腹部CT、胃镜等检查,诊断为左肾盂结石、胃多发活动性溃疡。经治疗病情逐渐好转。2月19日患者出现双下肢麻木、无力。2月20日四肢麻木症状加重,出现双下肢力弱并进行性加重。查体:颅神经未见特殊异常,双上肢腕以下痛觉减退,胸8水平以下痛觉稍减退,双膝关节以下痛觉减退明显,呈“手套、袜套”改变;双上肢近端肌力4级、远端肌力3级,双下肢肌力3-级;肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射减低,巴氏征未引出;颈软,克氏征阴性。进一步检查肌电图:上下肢神经性受损;感觉神经传导,右正中神经、尺神经速度减慢、波幅低;运动神经传导,所检神经速度减慢,波幅较低;肌肉,所检肌肉大力收缩募集呈单纯相,电压低;右第1骨间肌运动单位电位电压增高,时限增宽;F波,右正中神经潜伏期延长,出现率低,H反射左右侧均未引出波形。脑脊液结果:压力正常,白细胞 3.0×106/L,淋巴细胞 61%,蛋白1.15 mg/dl。诊断为急性格林-巴利综合征。给予抗病毒、免疫球蛋白、激素及对症治疗,患者病情逐渐加重;2月23日出现右侧周围性面瘫,双上肢近端肌力3级、远端肌力1级,双下肢肌力1级,双侧足背不能背曲、跖曲;2月25日出现呼吸困难,咳痰无力,氧饱和度下降至80%。急查肺CT示右肺下叶感染,大叶性肺炎;左肺下叶少许感染。加行气管切开及抗炎治疗,切开吸痰后呼吸困难缓解。给予双重血浆置换+血浆吸附、免疫球蛋白治疗治疗共8次,免疫球蛋白30 g×5 d;病情逐渐好转,四肢肌力逐渐增强,呼吸功能逐渐恢复,肺部感染治愈。3月23日拔除气管插管,患者语言正常,呼吸功能正常,切口愈合出院。3个月后复查仅遗留下肢轻度麻木症状。

2 讨论

GBS可以发生在任何年龄,男、女性别比为1.25∶1;大约有2/3的GBS患者发病前有急性感染史,常见上呼吸道感染、消化道感染[2],潜伏期为1～3周;发病机制目前多倾向于细菌或病毒感染导致机体免疫功能失常,激活了细胞免疫和体液免疫,导致周围神经脱髓鞘而发病[3]。GBS是一种临床综合征,包含许多病理和电生理亚型。目前,主要分为急性炎性脱髓鞘性多发性神经病、急性运动轴索性神经病和比较少见的急性运动感觉轴索性神经病及变异型格林-巴利综合征。急性炎性脱髓鞘性多发性神经病是最常见的GBS类型,占全部患者的85%～90%,首发症状常为肢体疼痛、麻木、感觉异常及肢体无力,累及四肢远端肌肉,下肢常先于上肢发病,可渐累及躯干、肋间、颈和颅神经,常伴有自主神经受累的表现。患者的康复速度快慢不一,一般在数周或数月后开始恢复,若累及神经轴索,则恢复缓慢甚至遗留后遗症。其诊断根据1994年中华神经精神科杂志编委会的诊断标准[1]。

GBS的治疗主要包括2个部分:针对性治疗,主要用于阻断神经损伤,目前主要是免疫调节治疗,如PP、免疫球蛋白;对症支持治疗,包括特殊护理甚至辅助呼吸等。

PP治疗方式有以下3种:单重血浆置换(plasma exchange,PE)、双重血浆置换(double filtration plasmapheresis,DFPP)和血浆吸附(plasma adsorption,PA)。3种方法各有其优缺点。PE可以去除血浆中致病因子,如抗脂多糖抗体、抗神经节苷脂抗体,但在治疗时使用大量异体血浆,浪费了患者的血浆以及抗体,同时增加了输血风险。DFPP是将分离出的血浆再通过膜孔更小(13～30 nm)的血浆成分分离器去除大分子量蛋白,只留下小分子蛋白,再加上补充液(清蛋白溶液)回输人体,清除致病因子能力弱于PE,但血浆用量较小,同样存在输血感染的危险。PA是通过选择性吸附患者血浆中某些特定成分,如IgG、IgM 及补体成分等,净化后的血液不需添加任何替代液即可回输患者体内[4],其选择性远超过PE及DFPP,且无需补充血浆,没有感染机会[5],但对于致病因子如抗神经节苷脂抗体、抗脂多糖抗体不具备特异性,且价格昂贵,目前研究较少,临床应用受限[6-7]。

现有文献[9]显示,免疫球蛋白治疗与PP治疗单独应用疗效无显著性差异。但两者同时应用是否优于单独治疗,目前由于其价格昂贵、治疗要求条件高,相关报道少,尚需更多的临床研究。本例患者病情重,进展快,同时应用DFPP+PA、免疫球蛋白治疗,取得了满意的治疗效果,恢复良好。

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